原发中枢弥漫大B（non-GCB），myc/Bcl-2双表达需要自体移植吗？

cr千百年 · 发表于 2022-12-8 18:02:52

小猪泡泡发表于 2022-11-24 15:28
PCNSL患者如果在接受以大剂量MTX为基础的方案（包括联合小分子靶向药物）治疗后，疾病得到了较好的控制并取得了完全缓解，但并未给予积极有效的巩固治疗，患者则很容易复发。国际一项大型临床研究数据表明，患者经大剂量MTX为基础的方案治疗后实现了完全缓解，后续没有进行巩固治疗的患者，大部分在一年以内出现复发，只有少部分人维持久一点。目前国际上公认的巩固治疗措施首推自体造血干细胞移植（ASCT），患者若耐受不了ASCT，可选择全脑放疗。巩固治疗是选择ASCT还是全脑放疗，需要根据患者的年龄、耐受性、诱导化疗反应、治疗相关不良反应、经济条件以及家属意愿等因素综合考虑。国内外也有专家选择化疗作为PCNSL的巩固治疗，但该治疗措施并未得到国际认可。

Alliance 51101研究是美国一项前瞻性、II期、随机对照研究，新诊断PCNSL患者在接受MTX（8g/m2）联合利妥昔单抗、替莫唑胺和序贯阿糖胞苷的诱导治疗方案后，被随机分配至移植组或强化治疗组进行巩固治疗。移植组患者接受以噻替派为基础预处理的ASCT；大剂量化疗组中阿糖胞苷（每天剂量为4 g/m2，连用4天）联合依托泊苷静脉滴注（40mg/kg，连用4天）。中位随访4年，移植组中位无进展生存期（PFS）长达6年；而强化治疗组中位PFS只有2.4年，与强化治疗组相比，移植组显著改善了患者的PFS。

在德国进行的迄今为止最大宗的Ⅲ期临床试验（G-PCNSL-SG-1）入组了551例PCNSL患者，接受基于大剂量甲氨蝶呤的一线化疗后联合或不联合随后的全脑放疗。在分配接受化疗后放疗的患者中，全脑放疗的总剂量为45 Gy；对于未达到完全缓解的无全脑放疗的化疗患者，给予大剂量阿糖胞苷。研究结果显示，化疗后的放射治疗可改善患者PFS率，但这项研究没有建议对诱导治疗有效的患者之后进行全脑放疗，因为患者出现了认知和神经功能的异常，化放疗联合治疗导致神经毒性显著增加。

前面谈到的是巩固治疗采用自体移植和化疗、化疗和全脑放疗的比较，自体移植具有明显优势。由于PCNSL的罕见性，目前国际上只有2项比较自体移植和全脑放疗治疗初治PCNSL的前瞻性随机对照研究：①国际结外淋巴瘤研究组（IELSG）的IELSG 32研究纳入了欧洲53家中心227例初治PCNSL患者，将这些对化疗有反应、采集到足够干细胞且身体状况较好的患者随机分配至全脑放疗组或ASCT组，两组基线没有明显差异。ASCT组采取以噻替派为基础的预处理方案；全脑放疗组的基础放疗剂量为36 Gy，对于未达到完全缓解的患者，局部病灶需加照9 Gy。中位随访40个月，两组复发率、PFS率（全脑放疗组76%，ASCT组75%）均相近，无显著差异。这项研究自2017年报道后，于2021年EHA会议和Lugano会议中更新了远期随访数据，指出全脑放疗组患者出现了认知功能障碍，而ASCT组患者无论在复发率方面，还是生活质量方面均优于全脑放疗组。②另一项前瞻性II期对照研究为法国PRECIS研究，共纳入了140例年龄在18~60岁的初治PCNSL患者，并将患者随机分配至全脑放疗组或ASCT组，诱导治疗后即开始相应的巩固治疗。全脑放疗组放疗剂量为40 Gy，与IELSG 32研究不同的是，ASCT组预处理治疗更为强烈，为TBC方案即噻替派联合白舒非和环磷酰胺。研究结果表明，ASCT组近期和远期疗效均显著优于全脑放疗组，随访33个月时，两组的2年PFS率分别为87%和63%。今年在JCO杂志更新了这项研究结果，随访98个月，ASCT组患者的PFS率仍高达67%；而全脑放疗组已经下降到39%，多数患者出现了复发或进展，且认知功能障碍在不断恶化。ASCT的疗效、生活质量显著优于全脑放疗，因此PRECIS研究建议条件允许的情况下，首选ASCT巩固治疗。

总的来说，上述谈到的三种巩固治疗措施中：大剂量化疗、全脑放疗以及ASCT，推荐ASCT作为巩固治疗首选，其可以使PCNSL患者获得很好远期疗效。对诱导治疗有效的患者而言，之后选择ASCT或全脑放疗治疗，近期治愈率均为70%左右。但全脑放疗容易出现更多的并发症如神经系统症状，此外其远期复发率也较高。大剂量化疗远期疗效也较差，但也有可取之处，针对不适合移植且不愿接受全脑放疗的患者，选择大剂量化疗至少能够延长PFS，只是对远期生存改善有限。

弥漫大b淋巴瘤每次化疗医院床位都紧张，每次基本都拖疗一周，从第三疗到现在第五疗，每次肿瘤小一点又长一点的，跟拖疗有关系吗？能回复我一下吗

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