代问诊于2022年6月7日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史 女性，33岁 患者于2017年底无明显诱因出现面部散在红色丘疹，外涂他克莫司或激素软膏可缓解，后皮疹范围逐渐扩大、融合，形成斑片状红色皮疹，伴红、肿、热、压痛，间断就诊查血常规、血沉、生化、自身抗体谱、ANCA、补体未见明显异常，免疫球蛋白示IgG、IgA、IgM降低；曾于皮肤科就诊考虑颜面播散性粟粒性狼疮可能，予羟氯喹口服效果不佳，2019年曾规律予得宝松肌注，自诉皮疹可完全消退，停用得宝松后复发，2021年初改为甲泼尼龙口服(剂量12-20mg)并加用巴瑞替尼，皮疹可部分缓解；2021.11停药后皮疹迅速加重，发展至双侧额颞部及左侧面颊部大片红色斑片样改变，恢复口服甲泼尼龙16mg后无明显缓解。 2022.2.23于1月前患者无明显诱因出现腰痛、排尿时不适、伴盗汗症状，超声发现腹膜后多发肿大淋巴结压迫致左肾积水，血常规示淋巴细胞异常增多，行淋巴结活检。20余年前曾出现浅表淋巴结肿大，无全身症状，可自行缓解，13年前及1年前曾行淋巴结穿刺，病理未见异常。 2022.3.3医院病理诊断：(右锁骨上淋巴结)滤泡性淋巴瘤，高级别(3A级,局部不除外3B级)。 2022.3.10北医院行PET/CT：全身多发肿大的淋巴结，部分融合，葡萄糖代谢增高(最大截面约76*130mm,SUVmax6.7)；脾脏增大，葡萄糖代谢增高(9个肋单元,SUVmax 3.5)；双侧额颞部及左侧面颊部皮肤增厚(最厚处23mm,SUVmax7.4)，双侧眼睑及眶周软组织增厚，上述区域葡萄糖代谢增高；以上均考虑淋巴瘤累及；骨骼葡萄糖代谢轻度增高(SUVmax2.7)，骨质密度无明显改变，考虑骨髓受累不除外；双肺散在实性微结节，考虑淋巴瘤累及不除外； 2022.3.14流式细胞检测(标本来源：骨髓)：R2群(蓝色)占全部有核细胞57.78%，为成熟淋巴细胞，其中CD3+CD19-细胞占2.74%，CD3-CD19+细胞占95.10%；(标本来源：PB)R2群(蓝色)占全部有核细胞65.93%，为成熟淋巴细胞，其中CD3+CD19-细胞占7.80%，CD3-CD19+细胞占85.36%。淋巴细胞比例增加，B淋巴细胞为主，表型符合CD10+CD20+B淋巴细细胞增殖性疾病。 2022.3.15骨髓细胞学：骨髓增生明显活跃，考虑滤泡性淋巴瘤侵犯骨髓。 2022.3.24行CT：纵隔及双肺门肿大淋巴结(较大者位于2区,短径约2.8cm)，双侧腋窝多发淋巴结(较大短径约1.6cm)，可符合淋巴瘤表现；腹膜后团块状低密度灶，肿大融合淋巴结可能；左肺下叶前内基底段支气管血管束旁实性结节，直径约1.2cm，考虑淋巴瘤累及肺内淋巴结可能；双侧胸腔积液；双肺散在实性微结节(直径0.2-0.3cm)，性质待定；双肺下叶索条，膨胀不全可能。 2022.3.17予以第1周期R-CHOP方案(利妥昔单抗600mg d0+环磷酰胺1.2g d1+吡柔比星70mg d1+长春地辛4mg d1+地塞米松15mg d1-5)治疗，予利妥昔单抗后出现畏寒、寒战，体温一过性升至37.9℃，无明显感染征象，考虑药物反应，减缓利妥昔单抗输注速度，予异丙嗪、地塞米松抗过敏，鼻导管吸氧后可缓解，后未出现发热畏寒等不适。 2022.4.8予以第2周期R-CHOP方案治疗，剂量同前，输注利妥昔单抗时出现药物反应同前，对症处理后缓解。 2022.4.22(2疗后)骨髓细胞学：淋巴细胞占60.5%，其中幼稚细胞占0.5%。骨髓流式：检出68.59%异常B淋巴细胞。 2022.4.30、5.20予以第3-4周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。 2022.6.1(4疗后)医院行PET/CT：全身多发葡萄糖代谢增高淋巴结，部分肿大、融合，其中：头颈部淋巴结SUVmax7.8，短径分布于6-12mm，较大者位于右侧颈部Ⅱ区，大小约25*12*19mm；胸部淋巴结SUVmax7.8，短径分布于7-25mm，较大者位于纵隔2R区，大小约27*25*33mm；腹部淋巴结SUVmax7.4，短径分布于6-47mm，大者位于腹膜后，肿大融合呈团片状及串珠状分布，范围约111*47*195mm，包饶腹主动脉及下腔静脉；盆部淋巴结SUVmax13.8，短径分布于6-34mm，较大者位于左侧骼血管旁，大小约46*34*50mm。脾脏增大，葡萄糖代谢增高(8个肋单元,厚度43mm,SUVmax3.3)，密度未见明显异常；颌面部皮肤软组织多发不均匀增厚，葡萄糖代谢增高(厚约16mm,SUVmax6.8)；左肺下叶前内基底段类圆形软组织密度结节，葡萄糖代谢增高(14*13*13mm,SUVmax3.4)；均考虑淋巴瘤累及；视野内骨骼葡萄糖代谢增高(SUVmax3.3)，考虑反应性改变可能大，必要时进一步骨穿；盆腔少量积液；左肺上叶尖后段结节(4*3*3mm)，葡萄糖代谢未见增高，考虑炎性病变可能大；副脾结节；左侧D-J管置入术后；左肾轻度积水；脑部结构和葡萄糖代谢未见明显异常。 四疗后患者个人感觉有好转，主要在3疗后，具体为：血项、血压正常，胸腔腹腔积液缓解，可以平躺，颈静脉怒张解除，腹部盆部双腿严重水肿解除可以自由行走。但偶尔腹痛，伴劳累。
疑问 1、根据患者的病理诊断，是否建议行病理会诊以明确？是否需要完善二代测序？若需要，建议用淋巴结病理组织还是骨髓组织均可？ 2、根据患者4疗后的评估结果，请主任做出疗效评价，目前是否需要再次完善骨穿？ 3、请主任出具下一步具体的治疗方案和用药规范，建议几周期后再行PET/CT评估？ 4、若之后缓解效果佳，建议完成几个疗程的治疗？是否建议衔接自体移植？何时采干和回输比较妥当？患者获益如何？ 5、若缓解效果不佳，是否可考虑cart治疗？cart之后是否仍需要自体移植巩固？二者前后顺序该如何考虑？如需要cart，是否可去主任所在的医院入组？ 6、临床入组新药，比如PI3K、EZH2抑制剂、双抗等是否可选？
答复 1、根据患者病史肿瘤生长速度，显示肿瘤侵袭性较强，建议①原病理会诊。②从腹部最大包块或SUV值最高处重取病理并二代测序，少数FL患者首次病理示“FL”2-3月后再取病理已发展到DLBCL。 2、6月1日PET与治疗前比，评效PD可能性大，因盆腔淋巴结SUV值13.8，较前增高，且腹腔融合病灶面积11.1×4.7×19.5cm，首次PET，最大截面积7.6×13cm，SUV6.7，建议请PET/CT大夫会诊比较前后肿瘤总容积，及SUV值评效，仅凭报告摘要无法确切评效。 3、完善骨穿及流式。 4、治疗建议加用来那度胺，R2或IR2，加化疗，可用佳罗华，BTKi可选伊布替尼或泽布替尼，化疗方案；如病理扔为FLⅢA可考虑苯达莫司汀联合上述靶向药，如病理已进展到DLBCL，可CHOP或EPOCH等（根据血象调整剂量）靶向药可先选R2联合，效果不满意三药联合（IR2）或根据测序结果调整。 5、停患者治疗不顺利，建议每2疗程后复查PET/CT，以便及时调整治疗方案。 6、疗程；CR后再巩固2-3疗程。 7、如病理扔为FLⅢA,一线治疗结束后靶向药维持，如FLⅢB以上，CR后可考虑自体移植巩固。 8、如对靶向药+化疗疗效不好，可以考虑CART治疗，FL可用靶向药物较多，CART可适当延后考虑，CART临床试验如符合入组可以来我院。 9、临床试验；双抗可选，其余临床试验也可尝试，来那度胺，BTKi类靶向药优先。
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发表于 2022-11-14 16:42:37
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