代问诊于2022年5月8日 北京301医院 杨清明 门诊
病史 男性，31岁 2019年底无明显诱因出现皮肤瘙痒，双颈部及左侧锁骨上淋巴结肿大。后就诊当地医院，给予对症处理(具体不详)；后于2020.3在医院行颈部淋巴结穿刺，病理提示为炎症性病变，行抗炎对症处理后效果欠佳；期间体重下降10kg。 2020.7.24超声示：腹膜后、双侧腹股沟多发肿大淋巴结；肝血管瘤；左肾萎缩。CT示：腹膜后肿大LN、腹股沟稍大LN；胸部无异常。7.25骨显像：T2、T7及左髂前上棘转移不除外。 2020.8.医院病理诊断：(颈部)经典型霍奇金淋巴瘤，混合细胞型。免疫组化：CKp(-)，CD30(+)，CD15(+/-)，Pax-5(+)，Mum-1(+)，CD20(-)，CD79(-)，CD3(T细胞+)，CD43(T细胞+)，CD10(-)，ALK(-)，CD21(残存FDC+)，CyclinD1(-)，EBER(散在大细胞+)，LCA(-)，CD68组织细胞(+)，Ki67显示大细胞(+)。 2020.8.12医院病理会诊：(颈部淋巴结)经典霍奇金淋巴瘤，混合型。免疫组化：Ki-67(大细胞+)，CD30(大细胞+)，CD15(部分细胞+)，EMA(散在大细胞+)，MUM-1(大细胞+)，PAX-5(大细胞弱+)，EBER阴性。 2020.8.13医院行PET/CT：淋巴瘤累及全身多处，包括双颈部及左侧锁骨区(37.1*20.8mm,SUVmax12.9)、左侧腋窝及胸内(12.5*9.7mm,SUVmax10.9)、腹腔及腹膜后(13.4*10.5mm,SUVmax7.8)、盆腔及双侧腹股沟(17.7*9.0mm,SUVmax8.4)淋巴结、肝脏(32.0*28.8mm,SUVmax15.7)、脾脏(59.7*31.2mm,SUVmax8.1)及多处骨骼(SUVmax15.4)，左侧输尿管受累可能；其上方尿路和扩张积液；左肾缩小伴囊肿。诊断为IV期B组，IPS评分2分。 2020.8-2020.9予以第1-2周期PD-1联合AVD方案(百泽安200mg d1+多柔比星48mg d1、d5+长春地辛4mg d1、d5+达卡巴嗪144mg d1、d5)治疗。 2020.10.12(2疗后)医院行PET/CT：前片所示双侧颈部及左锁骨区(11.0*9.0mm,SUVmax1.8)、左侧腋窝及胸内(9.7*9.6mm,SUVmax1.6)、腹腔及腹膜后(16.4*8.2mm,SUVmax1.3)、盆腔及双侧腹股沟(8.6*6.5mm,SUVmax1.5)病变淋巴结较前减少、缩小，糖代谢减低； 2020.10-2021.2予以第3-6周期PD-1联合AVD方案治疗，剂量同前。 2021.3(6疗后)医院行PET/CT：颈(7.3*5.0mm,SUVmax1.7)、胸(10.0*8.6mm,SUVmax1.3)、腹(9.7*6.0mm,SUVmax1.2)、盆(9.1*5.1mm,SUVmax1.2)淋巴结较前进一步缩小、糖代谢减低；骨骼未见明显异常高代谢灶。(纵膈血池SUVmax1.8,肝脏血池SUVmax2.6)疗效评估为完全缓解，后于2021.3-2021.6予以6次单药PD-1巩固治疗。 2022.1.11复查医院行PET/CT：新增全身多处：左侧销骨区(9.3*7.1mm,SUVmax8.7)、胸内(18.4*14.0mm,SUVmax10.5)、腹腔内(9.1*5.1mm,SUVmax1.2)及腹膜后(15.3*11.8mm,SUVmax6.4)代谢增高的淋巴结，肝(10.4*8.9mm,SUVmax5.3)、脾(13.9*10.4mm,SUVmax5.8)淋巴瘤累及。(纵膈血池SUVmax2.0,肝脏血池SUVmax3.4) 2022.1.20超声引导下行左侧锁骨上淋巴结穿刺，病理送检提示未见淋巴结，未见肿瘤转移证据。 2022.2.24医院予以GVD方案(吉西他滨2.0g+长春瑞滨30mg+多柔比星脂质体40mg)治疗。 2022.3.17、4.7予以第2-3周期PD-1+GVD方案(吉西他滨2.0g+长春瑞滨30mg+多柔比星脂质体40mg+替雷利珠单抗200mg)治疗。 2022.4.27(二线3疗后)医院行PET/CT：原左侧销骨区、胸骨左旁、右心缘旁、右侧膈肌脚间隙、下腔静脉旁增大并高代谢淋巴结体积明显缩小，现未见异常代谢；原肝、脾内高代谢结节影消失(Deauville评分1分)；余颈部、右侧髂血管旁、双侧腹股沟区小淋巴结，部分轻度代谢，考虑炎性或非特异性增生；左肺尖微小结节，多考虑良性增殖灶；小副脾；左肾萎缩；左肾上极囊肿；左侧精囊腺增大，请结合超声。(纵隔血池SUVmax2.3,肝脏血池SUVmax3.3) 2022.4.28予以第4周期PD-1+GVD方案治疗，剂量同前。
疑问 1、根据患者二线3疗后的PET/CT评估结果，请主任做出疗效评价。 2、二线第1疗GVD由于当地社保问题无法报销PD-1所以未用，是否算完整的治疗？对之后得治疗是否有影响？ 3、接下来是否还需要继续化疗作为巩固？建议一共做几周期的化疗？之后(比如6疗后)是否还需要行PET/CT做评估？建议化疗结束后多少天做比较合适？ 4、目前是否可行局部放疗？建议放疗哪些部位？大概的剂量如何把握？ 5、若之后化疗结束，是否还需要使用PD1单药进行维持治疗？建议维持多久？维持期间是否需要PET/CT评估疗效？
答复 1、没有完全消失，但是代谢已经没有异常，提示肿瘤细胞基本上已经被抑制和杀灭。多维尔评分一分就是完全缓解。因此这是一个治疗效果很好的完全缓解的结果。当然，这种缓解只是代谢和形态学的缓解，还没有达到病理学的完全缓解，所以还需要继续做些治疗。 2、 在这个疗程中没有用PD1抗体，不能算一个完整的治疗方案。但是治疗中化疗药物吉西他滨和脂质体阿霉素用的剂量都比较足，化疗的强度比第一个治疗方案提高了不少，也有助于疗效的提高。对于治疗的负面影响不大。 3、通常情况下，1-2期的霍奇金淋巴瘤，在治疗达到完全缓解后，最好即开始做病灶局部的放疗，因为即使这些病灶已经治疗消失，但形态学的消失不能保证这些病灶在病理学上完全消失。因此缓解后的放疗是有必要的。对于3-4期的病例，由于病灶分布范围很广，在全身多处，所有病灶做放疗既不现实，对身体的损伤又重，所以在条件适合的病人中可以做部分病灶的放疗，条件不适合的病人，可以做自体干细胞移植来强化治疗，从而达到减少复发，争取长期完全缓解。 对于你来说，4期的病人治疗已经完全缓解，四个疗程之后下一步治疗有两个选择，你可以综合考虑：一是可以做部分病灶的放疗，如病灶比较多的腹部，盆腔，腹股沟和肝脾，上半身暂时不做。放疗结束后休息3个月，做全身PETCT检查，如果全身情况仍然很好，可以用二线的方案再巩固治疗2个疗程，然后结疗。二是四疗结束后做自体干细胞移植，通过大剂量化疗，来做巩固和强化治疗作用，从而减少病情复发，保持长期缓解。治疗结束后结疗。 这两个方案各有利弊，你可以和当地的主治医师和放疗科的医师商量讨论，征求他们的意见，根据当地医院的条件和医师的治疗经验来决定下一步哪种治疗更适合你。 4、 在上述治疗结束后，很多病人都会询问是否需要做PD1单药维持治疗？有一些临床研究做了相关的探讨，认为主要治疗结束后（结疗后），使用PD1单药维持治疗一年，对于减少复发，保持持续完全缓解状态是有益的，和对照组相比有明显差异。但是这种研究的报告不多，是个别研究得出的结论。仅供参考。 在结疗以后，不论是否用PD1维持治疗，都需要定期做PETCT检查，来评估疗效，判断病情有无反复或进展，由于PETCT非常敏感，能够很早期发现有异常情况，因此对于检测病情非常有帮助。如果病情没有发现异常，检查时间可以由3个月，半年，一年逐渐延长。
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发表于 2022-8-31 17:15:19
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