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女性,61岁,间变型弥漫大B细胞淋巴瘤八疗后病例分析

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2022-8-11

一生平安

发表于 2022-8-1 14:20:30 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自: 中国北京
代问诊2022年3月3日 北京医院 刘辉 门诊
病史
女性,61岁
肾小球肾炎(轻微)。
2021.8一年前发现左锁骨包块,就诊于骨科,怀疑神经纤维瘤,未做穿刺;现发现右侧腋窝包块20余天,无发热、盗汗、体重减轻等症状,入院检查。查血示:WBC 6.94*10^9/L,NE# 3.56*10^9/L,LY# 2.4*10^9/L,HGB 128 g/L,PLT 260*10^9/L,β2微球蛋白1.95 mg/L,EB病毒衣壳抗原IgG、EB病毒核抗原IgG均阳性。
2021.8.10病理诊断:(右腋窝)符合间变型弥漫大B细胞淋巴瘤(非GCB型)。免疫组化:CK(+),GATA-3(-),CK7(-),MelanA(弱+),HMB-45(-),MiTF(-),Ki-67(80%+),Vimentin(+),S-100(-),CD3(T细胞+),CD20(+),CD45(LCA)(+),Pax-5(+),Bcl-2(约95%+),c-myc(约80%+),CD21(-),CD10(-),CD23(-),CD5(T细胞+),CyclinD1(散在+),Bcl-6(约80%+),MUM1(+),CD30(70%+),EBV*(-)。FISH:BCL2、BCL6、MYC均阴性。
2021.8.12心脏超声:左房略大;左室收缩、舒张功能正常。骨髓流式:未见明显异常表型。骨髓细胞学正常表现。
2021.8.13肺CT:双肺微小结节。右肺中叶慢性炎症改变;右肺局限性气肿;双肺及胸膜陈旧性病变;心包少量积液;右侧腋下及锁骨上窝见多发肿大淋巴结。
2021.8.16行PET/CT:右侧颈部5区及右侧锁骨上(SUVmax41.7)、右侧胸小肌后方及右侧腋窝(大者约27mm,SUVmax43.1)多发肿大淋巴结代谢增高,多考虑为恶性病变;肝脏近膈面代谢增高灶(SUVmax4.9),建议进一步专科检查;左侧锁骨上稍低密度结节影,代谢增高(最大径约28mm,SUVmax2.8),请结合专科检查;右侧上颌窦炎;鼻咽右侧壁代谢增高(SUVmax6.2),请结合临床;甲状腺改变,请结合临床;
2021.8.17予以第1周期R-CHOP方案(美罗华630mg d1+地塞米松15mg d1-5+长春地辛4mg d2+环磷酰胺1.25g d2+吡柔比星83mg d2)治疗。
2021.8.23查血示:白细胞计数14.05*10^9/L,粒细胞计数9.71*10^9/L,单核细胞计数1.85*10^9/L,淋巴细胞比率17%,红细胞计数3.71*10^12/L,总蛋白59.9 g/L,白蛋白35.2 g/L,胆碱酯酶4146 U/L,总胆汁酸17 umol/L。
2021.8.26北京高子芬病理会诊:(右腋窝)弥漫性大B细胞淋巴瘤,非特指型,非生发中心起源,双重表达淋巴瘤。
2021.9.2北京周小鸽病理会诊:(右腋窝淋巴结)非霍奇金弥漫大B细胞淋巴瘤,非生发中心活化B细胞起源,间变性变异型。
2021.9.8予以第2周期R-CHOP方案治疗,剂量同前。
2021.9.16查血示:粒细胞计数1.43*10^9/L,单核细胞计数0.76*10^9/L,红细胞计数3.54*10^12/L,血红蛋白114 g/L。
2021.9.28予以第3周期R-CHOP方案治疗,剂量同前。
2021.9.29超声示:肝囊肿;胰管显示;右腋窝淋巴结回声(4级)(2.07*0.67cm);右锁骨上窝淋巴结回声(3级)(0.73*0.46cm);双颈部(右1.56*0.31cm,左1.43*0.38cm)、左腋窝(2.03*0.71cm)、双腹股沟淋巴结回声(2级)(右2.02*0.60cm,左1.94*0.54cm)。
2021.10.22予以第4周期R-CHOP方案治疗,剂量同前。
2021.10.23超声示:双颈部(右1.32*0.25cm,左1.25*0.30cm)、双腋窝(右1.60*0.43cm,左0.94*0.31cm)、双腹股沟淋巴结回声(右0.74*0.24cm,左0.85*0.39cm)(2级)。
2021.11.12(4疗后)行PET/CT:右侧颈部及右侧锁骨上(SUVmax1.0)、右侧胸小肌后方及右侧腋窝多发小淋巴结代谢略增高(SUVmax0.9),较前数目及范围减少,代谢降低,Deauville评分2分;肝脏未见异常局灶性代谢增高灶;左侧锁骨上稍低密度结节影,代谢增高(最大径约27mm,SUVmax2.9),请结合专科检查;甲状腺改变,请结合临床;双侧乳腺组织致密(SUVmax1.6);右侧基底节梗塞灶;双肺多发微小结节影;双肺条索影;肝脏钙化灶;左肾囊肿;脾脏多发稍低密度影;腹腔内肠系膜及腹膜后多发淋巴结显示;骨髓代谢弥漫增高(SUVmax4.6),请结合临床。(纵膈血池SUVmax2.5,肝脏血池SUVmax3.2)
2021.11.16予以第5周期R-CHOP方案治疗,因激素相关副作用明显,地塞米松减至10mg日1次静点,余剂量同前。
2021.11.25查血示:白细胞2.6,粒细胞0.78,淋巴细胞0.92,单核细胞0.73,红细胞2.82,血红蛋白95,血小板100。
2021.12.9予以第6周期R-CHOP方案治疗,剂量同前。
2022.1.26予以第7周期R-CHOP方案治疗,剂量同前。
2022.1.27超声示:双颈部(右2.08*0.33cm,左1.17*0.35cm)、双侧锁骨上窝(左2.19*1.21cm,右1.2*0.61cm)、双侧腹股沟(右1.25*0.4cm,左1.11*0.42cm)可见数个淋巴结回声;脂肪肝。
2022.3.1(8疗后)行PET/CT:右侧颈部及右侧锁骨上(SUVmax1.4)、右侧胸小肌后方及右侧腋窝多发小淋巴结代谢略增高(SUVmax0.9),较前未见明显变化(Deauville评分为2分);肝内代谢欠均匀(SUVmax4.4),余肝脏未见异常局灶性代谢增高灶,请结合临床;左侧锁骨上稍低密度结节影,代谢增高(最大径约24mm,SUVmax3.0),请结合专科检查;甲状腺左叶外形缩小,无代谢增高,右叶密度欠均匀,代谢增高(SUVmax2.2),请结合临床专科检查;双侧乳腺组织致密(SUVmax1.9);双肺多发微小结节影,建议定期复查;双肺条索影;
右侧基底节梗塞灶;口咽双侧壁代谢增高影;左肾囊肿;脾脏多发稍低密度影,建议定期复查;腹腔内肠系膜及腹膜后多发淋巴结显示;子宫钙化灶;骨髓代谢弥漫增高(SUVmax4.9),请结合临床(纵膈血池SUVmax2.5,肝脏血池SUVmax3.5)。
目前患者身体无异常,之前精神稍微有刺激,易激惹,服用精神类药物之后已恢复正常。

疑问
1、根据患者8疗后的疗效评估结果,请主任做出疗效评价;左锁骨上低密度结节影是否需要进一步完善检查以除外肿瘤病变?
2、已完成8疗程的治疗,接下来是否需要维持治疗?除了来那度胺之外还有无其它口服药物可选?建议维持多久?
3、随访期间是否需要PET/CT作为复查项目?如不需要,B超和CT随访是否可行?有哪些注意事项?
4、根据疗效来看,此患者预后如何?

答复
1、根据患者8疗后的疗效评估结果,疗效评价:完全缓解;左锁骨上低密度结节影可能与淋巴瘤无关,可以观察,也可以活检。
2、已完成8疗程的治疗,患者为双表达DLBCL, 我中心更多的选择是自体造血干细胞移植,如果不考虑自体造血干细胞移植可以来那度胺维持2年。
3、随访期间不需要PET/CT作为复查项目。B超和CT随访可行。定期复查、预防感染。目前完全缓解,但是双表达患者复发率稍高,注意复查,有症状随时就诊
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