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男性,37岁,滤泡性淋巴瘤,1级,六疗后病例分析

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一生平安

发表于 2022-7-28 17:19:38 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自: 中国北京
代问诊2022年3月29日 天津医科大学肿瘤医院 张会来 门诊
病史
男性,37岁
2013年急性肝衰竭,治疗后好转,未能明确病因。
2021.9.7肿瘤医院行PET/CT:全身多发肿大淋巴结伴高代谢(SUVmax19.6),较大位于腹腔内,范围约7.1*4.1cm,建议结合病理学检查;脾脏体积增大伴高代谢(SUVmax3.9);骨髓弥漫代谢增高(SUVmax3.5);两肺散在微小结节;肝多发钙化灶;左肾囊肿。
2021.9.7查血示:乳酸脱氢酶292 IU/L,癌抗原72.4:7.63 U/ml,NSE 18.58 ng/ml。
2021.9.28肿瘤医院病理诊断:(左腹股沟淋巴结)非霍奇金B细胞淋巴瘤,滤泡性淋巴瘤,1级。免疫组化:Bcl-2(中等阳,85%+),Bcl-6(个别+),CD10(+),CD19(+),CD20(+),CD21(FDC+),CD22(+),CD23(FDC+),CD3(-),CD5(-),CYCLIND1(-),HGAL(±),KI67(5%+),LEF1(-),PAX-5(+),SOX-11(-)。诊断为III期A组。
2021.10.19、11.9予以第1周期R-CHOP方案(利妥昔单抗0.7g d0+环磷酰胺1.4g d1+表柔比星140mg d1+长春新碱2mg d1+泼尼松100mg d1-5)治疗。
2021.11.29(2疗后)肿瘤医院行PET/CT:原多组受累淋巴结较前缩小,代谢较前减低:颈段淋巴结SUVmax2.3(原6.6),较大者位于左颈部,大小约1.2*0.7cm(原1.6*1.1cm)、胸段淋巴结SUVmax2.3(原7.3),较大者位于右腋窝,大小约2.5*1.1cm(原3.4*1.4cm)、腹盆段淋巴结SUVmax7.5(原19.6),较大者位于腹腔,现约6.8*2.8cm(原7.1*4.1cm)、脾脏较前略缩小,放射性摄取较前减低,现SUVmax3.0(原3.9)、骨髓弥漫放射性摄取较前稍增高,SUVmax5.6(原3.5)。疗效评估为PMR。
2021.11.30、12.21予以第3-4周期R-CHOP方案治疗,剂量同前。
2022.1.5(4疗后)肿瘤医院行PET/CT:原多组受累淋巴结较前不同程度减少、缩小、代谢减低,现多与软组织本底相仿,SUVmax1.9, 其中:颈段淋巴结较大者仍位于左颈部,约0.8*0.6cm(原1.2*0.7cm)、胸段淋巴结较大者仍位于右腋窝,约2.4*0.9cm(原2.5*1.1cm)、腹盆段淋巴结较大者仍位于腹腔,约6.1*2.2cm(原6.8*2.8cm)、脾脏大小及形态同前,放射性摄取仍与肝实质相仿(肝实质SUVmax3.1)、骨髓弥漫放射性摄取较前增高,首先考虑反应性增殖;余所见同前。疗效评估为CMR。
2022.1.11、1.30予以第5-6周期R-CHOP方案治疗,剂量同前。
2022.3.5(6疗后)肿瘤医院行PET/CT:原多组受累淋巴结较前略缩小或大致同前,腹腔淋巴结部分摄取较前增高,余淋巴结摄取大致同前其中:颈段淋巴结SUVmax1.2(原1.6),较大者仍位于左颈部,仍约0.8*0.6cm、胸段淋巴结SUVmax1.3(原1.3),较大者仍位于右腋窝,现约1.9*0.6cm(原2.4*0.9cm)、腹盆段淋巴结SUVmax3.5(原1.9),较大者仍位于腹腔,现约6.2*2.2cm(原约6.1*2.2cm)、脾脏大小及形态同前,放射性摄取低于肝实质水平(肝实质SUVmax3.0)、骨髓弥漫放射性摄取较前减低;余影像所见大致同前。
患者目前状态都很好,工作及生活均正常;左颈、锁骨窝、左侧腰部偶有痛感,但不严重,其他无异样。

疑问
1、根据患者6疗后的评估结果,腹膜后的大肿块部位4疗后的摄取值为1.9,6疗后是3.5,大小有些许变化,请问主任是否是疾病进展所致?
2、目前主治建议进入维持阶段,请问主任的意见?是否可以结疗进入维持?若可以结疗,建议用利妥昔单抗还是奥妥珠单抗?或其它维持方案?
3、若不建议结疗,是否需要更换治疗方案?建议几周期后再行评估?
4、随访期是否需要PET/CT评估?有哪些注意事项?
5、此患者预后如何?

答复
1、基本稳定,大小没有大的变化。
2、如果可能建议做一下佳罗华联合苯达莫司汀的GB方案做2-4个周期。不建议现在就进入维持。腹腔病灶太大,前期治疗效果不好。需要进一步控制一下,否则出现早期进展POD24的可能性比较大。因为从前期国内外研究的结果来看,如果在一线诱导阶段能够达到CR的患者,总体生存会更好,所以,我们在一线治疗在不影响患者生存质量的情况下应尽可能达到CR。
3、维持治疗阶段不建议常规PET复查。
4、建议有条件的话,做一下B细胞淋巴瘤的基因panel检测,以进一步明确是否存在高危基因突变或者缺失。个人感觉,这个患者对免疫化疗有些抵抗,预后会差一些。未来新药比如PI3K抑制剂,EZH2的抑制剂,双特异性抗体如mosun(我们中心有Mosun加来那度胺的多中心临床研究),CAR-T都有可能会涉及。
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