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男性,38岁,经典霍奇金淋巴瘤六疗后病例分析

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发表于 2022-7-25 17:36:37 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自: 中国北京
代问诊2022年1月6日 北京301医院 杨清明 门诊
病史
男性,38岁
2021.1无明显诱因出现间断咳嗽咳痰,伴活动后胸闷气短,间断发热,增强CT:左肺多发占位性病变、伴纵隔及膈上多发淋巴结肿大,恶性可能性大;心包、左侧胸腔少量积液;胸椎局部混杂密度影,血管瘤?脂肪肝,肝内低密度灶。MRI:胸3椎体内异常信号结节,血管瘤可能大;腰椎MR增强未见确切异常;双上颌窦炎。
2021.1.15行EUS-FNA,省肿瘤医院病理诊断:(纵隔穿刺)不除外肿瘤性病变,建议再检或试做免疫组化。后行肺穿刺活检,病理回报:(肺穿刺)炎性坏死背景中散在少量非典型细胞,建议进一步会诊(必要时基因检测)除外淋巴瘤。
2021.2.2病理会诊:(肺穿刺)高度疑霍奇金淋巴瘤。免疫组化:CD3(T细胞+),CD20(大细胞-),Pax-5(大细胞弱+),CD5(T细胞+),MUM1(大细胞+),CD15(+),CD30(大细胞+),ALK(-),Ki-67(大细胞+),EBV杂交(-),CK(-),EMA(-),BOb.1(大细胞-),Oct-2(大细胞-),CD68(+),CD23(-),P63(-)。
2021.2.20于省肿瘤医院行左锁骨上淋巴结粗针活检,病理诊断:(左锁骨上穿刺)考虑霍奇金淋巴瘤,必要时完整切除淋巴结送检。免疫组化:CK(-),CD3(-),CD20弱(+),CD30(+),CD15(-),Pax- 5(+),ALK(-),EMA(-),S-100(-),Ki-67(+),TTF1(-),Vim弱(+),LCA(-)。诊断为II期B组。
2021.2.23省肿瘤医院行PET/CT:纵隔、双锁骨上(右侧短径约17.6mm,SUVmax13.7)及左侧膈上多发淋巴结肿大伴代谢增高,符合淋巴瘤;左肺上叶心缘旁肿块及胸膜下结节,葡萄糖代谢异常增高(范围约52*73mm,SUVmax13.3),肺侵润可能性大;左侧胸腔少量积液。
2021.2.24、3.17于省肿瘤医院予以第1周期ABVD方案(表柔比星60mg+达卡巴嗪600mg+长春新碱2mg+博来霉素15mg)化疗。
2021.4.9、5.6予以第2周期ABVD方案治疗,剂量同前。
2021.5.27增强CT:右肺新增少量慢性炎症;左肺占位较前明显缩小(范围约22*40mm);纵隔及膈上淋巴结缩小;心包积液减少,左侧胸腔积液吸收;不均匀脂肪肝,肝囊肿;肝内胆管结石或钙化灶;左肾小结石。
2021.5.27、6.17予以第3周期ABVD方案治疗,剂量同前。
2021.7.12、8.2予以第4周期ABVD方案治疗,剂量同前。
2021.8.2增强CT:纵膈及左膈上淋巴结部分较前略缩小。
2021.8.26、9.17予以第5周期ABVD方案治疗,剂量同前。
2021.10.15、11.15予以第6周期ABVD方案治疗,剂量同前。
2021.12.17(6疗后)省肿瘤医院行PET/CT:左前纵隔淋巴结较前缩小,糖代谢较前减低(较大约14.6*19.1mm,SUVmax3.8);余纵隔及双侧锁骨上淋巴结较前缩小,糖代谢消失;左肺上叶心包旁肿块及结节较前缩小(范围约32.9*20.0mm),糖代谢消失(多维尔评分4分,考虑部分代谢缓解);左肺上叶心缘旁条片影,糖代谢未见异常,建议定期复查;肝右叶密度不均匀减低,请结合临床;腹膜后淋巴结显示。(纵膈血池SUVmax2.1,肝脏血池SUVmax2.3)
2021.12.27北京周小鸽病理会诊:(肺穿刺)经典霍奇金淋巴瘤,结节硬化型。免疫组化:辽宁省肿瘤医院:CD20弱+,PAX-5+,CD3-,BCL-2-/+,CD15-,CD30+,ALK-,Vimentin-,EMA-,LCA-,TTF-1-,S-100-,CK-,Ki-67+。 北京陆道培医院:Bob.1-,Oct-2-,EBER阴性。近期查血示:淋巴细胞百分比17.2%,葡萄糖5.21 mmol/L,白蛋白50.22 g/L,同型半胱氨酸13.01 umol/L。

疑问
1、根据患者6疗后的评估结果,请主任做出疗效评价;每次上药都有拖延,是否会影响治疗效果?
2、主治建议接下来放疗,请问主任是否可行?是否需要换方案继续化疗?有哪些方案可以选择?若联合PD-1,建议至少做几个周期的治疗?中期评估是否需要PET/CT?
3、如现在不做放疗,之后建议何时衔接?患者获益如何?
4、是否需要做自体移植以巩固?
5、此患者预后如何?

答复
1、根据辽宁省肿瘤医院行PET/CT:左前纵隔淋巴结较前缩小,糖代谢减低,双侧锁骨上淋巴结较前缩小,糖代谢消失;左肺上叶心包旁肿块及结节较前缩小,糖代谢消失;腹膜后淋巴结显示。肺部穿刺,仍有残留肿瘤细胞。疗效评价为部分缓解。
出现部分缓解,主要和肿瘤细胞对治疗不是很敏感或者有一定的耐药性有关。每次用药时间有拖延,可能有一定关系,但是关系不会很大。   
2、由于目前还没有达到完全缓解,建议更换治疗方案后继续化疗2-3个疗程,争取达到完全缓解。然后再开始做放疗。更换的化疗方案为GVD联合PD1抗体。在治疗结束后,即放疗前,争取再做一次PETCT检查,作为化疗后疗效评价和放疗前的记录。在放疗结束后,休息3个月,然后做PETCT检查,评估放疗效果。如果仍然缓解,再做2个疗程GVD联合PD1抗体的治疗方案,然后结疗。以后定期复查随访。
3、在化疗达到完全缓解后,是做放疗的最佳时机,错过这个时机,病情可能会出现反复或者有波动,此时再进行放疗,就不是最好的时机了。
4、如果追加的化疗治疗后达到完全缓解,跟着就做放疗,通过这些治疗后绝大多数病人就能达到长期完全缓解。这种情况下没有必要做自体干细胞移植。如果通过上述治疗,病情仍不能达到缓解,或者病情很快反复,这种情况下再考虑是否做自体干细胞移植。即使做了自体移植,也不能保证病情长期缓解不复发,所以暂时先不考虑自体移植。另外近年来免疫治疗和靶向治疗的疗效也都很好,完全缓解率高,副作用小。它们的治疗效果不亚于自体干细胞移植。
5、本例是二期E的病例,总体来说,对治疗反应还算好。治疗前的病灶没有巨大包块,也没有结外病灶,虽然纵隔病灶扩大至肺部,但不是肺部的弥漫性受累。年龄,血像,全身情况都没有不利的因素。总体来看预后没有明显不良因素。
            GVD方案:吉西他滨,1g/㎡, 静脉滴注,第一天给药。
                       长春瑞滨,30mg, 静脉滴注,第一天给药。
                       多柔比星脂质体,20g/㎡, 静脉滴注,第一天给药。
            PD-1抗体,200mg, 静脉滴注,第二天给药。
                   上述治疗方案,每三周一个疗程。
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发表于 2022-7-26 11:33:15 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 中国浙江嘉兴
病理会诊:专家看切片
杨清明主任怎么才能挂到他的号
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nxyz 发表于 2022-07-26 11:33
杨清明主任怎么才能挂到他的号

每周三上午,301医院门诊大楼10层特需门诊,现场挂号。早点去7点多就到。
老公快点好
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笨娜娜 发表于 2022-07-26 16:47
每周三上午,301医院门诊大楼10层特需门诊,现场挂号。早点去7点多就到。

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