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女性,69岁,滤泡性淋巴瘤2级确诊后病例分析

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2022-8-11

一生平安

发表于 2022-7-18 14:30:52 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自: 中国北京
代问诊2022年3月3日 北京医院 刘辉 门诊
病史
女性,69岁
2020.6因淋巴结肿大9年余,就诊于医院,行右腹股沟淋巴结穿刺活检,自诉病理未见明显异常,未治疗。后间断腹股沟及腋窝处不适;2021.1间断咳嗽, 伴憋气,伴多汗,无咳痰,无发热,未治疗;2021.6就诊市中医院,自诉行胸部CT示胸腔积液,后行胸腔穿刺,自诉可见血性胸水,后就诊于甘肃省中医院,行抗感染等治疗,咳嗽等症状较前好转;后反复出现血性胸水。
2021.9.29胸水细胞学:以淋巴细胞为主,嗜酸性粒细胞比例增高,李凡他试验阳性。CT示:腹膜后、双侧髂血管旁、双侧腹股沟区多发肿大并融合淋巴结,伴骶前软组织增厚,淋巴瘤可能性大;脾大;少量腹、盆腔积液;左肾多发囊肿,其中左肾上极为高密度囊肿;左肾门旋转不良征象;L1椎体楔形变,并椎体上缘许莫氏结节形成;两肺间质性改变,并左下肺少许渗出;左肺下叶后基底段小结节,建议复查;渗出胸膜肥厚、粘连;贫血征象。
2021.10.9医院病理诊断:(左腹股沟淋巴结穿刺活检)多考虑淋巴结反应性增生。免疫组化:CD20(+),CD21(FDC网+),CD3(+),CD43(+),CD5(+),CD79a(+),CyclinD1(散在+),Ki67(滤泡+,滤泡间10%+),bcl-2(滤泡-)。并于省肿瘤医院行病理会诊示淋巴组织反应性增生。10.12查血示:红细胞3.52*10^12/L,血红蛋白93 g/L,血小板112*10^/L,血沉31 mm/h。超声示:左侧腮腺弥漫性病变;双侧腮腺内多发淋巴结肿大(左12*5mm,右17*7mm);双腋下(左22*10mm,右18*9mm)、双侧颈部I-V区(左19*6mm,右14*7mm)、双侧髂血管旁(左47*23mm,右38*16mm)多发淋巴结肿大;盆腹腔少量积液;脾大(厚约44mm,长径约110mm)。后行抗痨治疗1月,后仍反复出现胸水。
2021.12.3于省人民医院行PET/CT:全身多发肿大淋巴结,摄取增高(SUVmax7.9);脾脏代谢增高(SUVmax4.0),请结合淋巴结病检;左侧胸腔积液,左肺下叶肺组织膨胀不全;左肺上叶舌段及下叶条索状;左肺下叶背段钙化灶;心室腔密度减低,考虑贫血;主动脉管壁钙化;胆囊结石;颈椎病;腰椎退行性变,腰1椎体压缩性改变(纵隔血池SUVmax1.0,肝脏血池SUVmax1.9)。
2021.12.25医院病理诊断:(右腹股沟淋巴结切除活检)淋巴结反应性增生。免疫组化:Bcl-6(+),Bcl-2(+),CD10(+),CD15(个别+),CD20(+),CD21(+),CD23(++),CD3(+),CD30(Ki-1)(-),CD38(+),CD56(-),CyclinD1(个别+),EMA(3+),GranzymeB(个别+),Kappa(个别+),Ki-67(+25~50%),Lambda(个别+),MUM-1(+),PD-1(+),Pax-5(+),TIA-1(个别+);左侧胸膜穿刺,病理示穿刺纤维及肌肉组织慢性炎,部分间皮细胞增生。免疫组化:CD56(-),CD68(+),Calretinin(-),Cytokeratin(-),Ki-67(+<25%),LCA(+),WT-1(+),分枝杆菌DNA分型检测(-),抗酸染色(-)。糖类抗原125 469.3 U/ml,结核抗体阳性。
2022.1.4北京肿瘤医院病理会诊:(左侧胸膜)破碎横纹肌组织及少量纤维组织中见挤压的淋巴细胞;(腹股沟淋巴结切除)淋巴组织增生性病变,主要以滤泡增生为主。B淋巴瘤克隆性基因重排为阳性。现间断咳嗽、气短、后背不适,无发热,伴盗汗,近1年体重减轻8kg。
2022.1.18淋巴结超声:双腋窝(右2.5*1.1cm,左2.9*1.0cm)、双颈部(左1.1*0.5cm,右1.9*90.9cm)、双颌下腺(左侧范围约2.2*0.9cm,右侧范围约1.6*0.9cm)、双侧腹股沟区(左4.9*1.5cm,右4. 8*1.5cm)可见多发肿大淋巴结。胸腔超声:左侧胸腔可见积液,上下径约14.3cm, 左右径约11.6cm,前后径约9.9cm, 右侧胸腔未见明显积液。于1.24行胸腔穿刺术,胸水常规:混浊,红色;四次送检胸水病理细胞学均未见肿瘤细胞。胸水免疫分型:可见11.02%异常成熟B淋巴细胞。胸腔积液抗酸染色涂片、x-pert、 一般细菌真菌培养未见异常。结合相关检查及检验,考虑淋巴结结核感染不除外,入院后给予利奈唑胺葡萄糖注射液,一次0.6g,每日一次;利福喷丁胶囊,一次0.45g口服,每周两次;盐酸莫西沙星氯化钠注射液,一次0.4g, 每日一次;利奈唑胺片,一次0.6g口服, 每晚:盐酸乙胺丁醇片,一次0.75g口服,每日一次;帕司烟肼片,一次0.3g口服, 每日三次;试验性抗结核治疗,注射用甲泼尼龙琥珀酸钠,一次40mg,每日两次。
2022.1.31出现重度贫血、血小板减少(血红蛋白97,血小板48),停用相关药物后予输注悬浮红细胞治疗,余予护肝、抑酸、护胃等对症治疗,给予试验性抗结核治疗后患者乏力较前好转,淋巴结较前缩小,左侧胸腔积液较前减少(最大液深6.2cm),建议继续血液科就诊。
2022.1.29北京高子芬病理会诊:(腹股沟)淋巴结滤泡性淋巴瘤,2级,个别滤泡呈3A级。免疫组化:CD38(40%弱+),IgD(-),CD43(-),Bcl2(结节内-),EBV-EBER(-)。
2022.2.18超声示:双锁骨上窝(左1.2*0.7cm,右1.2*0.6cm)、双腋下(左2.3*0.8cm,右2.2*1.4cm)、双腹股沟(左2.3*1.0cm,右2.5*0.9cm)多发肿大淋巴结。
2022.2.23经过抗结核治疗后患者自觉症状好转,淋巴结较前缩小,医院查胸水流式考虑胸水与肿瘤相关。
近几日自诉出现胸闷症状。

疑问
1、根据患者的病理诊断结果,是否需要完善二代测序等基因检查以明确诊断?
2、胸水是否考虑为淋巴瘤浸润所致?胸闷症状是否与出现胸水有关?是否需要针对淋巴瘤的治疗后会有所好转?
3、目前是否已达到治疗指征?请主任出具具体的治疗方案和用药规范,是否可以CD20单抗治疗?建议几个疗程后行PET/CT进行评估?如治疗顺利,建议一共左几个疗程化疗?是否需要进行维持治疗?
4、如当地用北京的治疗方案治疗是否可行?在京治疗和当地治疗是否有所区别?

答复
1、根据患者的病理诊断结果,高子芬教授已经确诊滤泡性淋巴瘤,二代测序可以帮助判断预后,不是诊断必须。
2、胸水考虑淋巴瘤浸润所致。胸闷症状与胸水有关。淋巴瘤治疗有效后会好转。
3、患者有胸水所致的症状达到治疗指征。滤泡性淋巴瘤可以选用的方案:CD20单抗(R/G)-CHOP方案、CD20单抗(R/G)-B(苯达)、CD20单抗(R/G)联合来那度胺;患者症状重,不建议CD20单抗单药治疗。建议3-4个疗程后行PET/CT进行评估。如治疗顺利,建议一共6-8疗程化疗。需要进行维持治疗。
当地用北京的治疗方案治疗是否可行建议问当地医生。
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发表于 2022-7-19 07:57:47 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 中国上海
病理会诊:专家看切片
天难了。天佑泡泡。
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