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女性,20岁,原发纵膈大B淋巴瘤CART后进展病例分析

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一生平安

发表于 2022-7-4 16:17:14 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自: 中国北京
代问诊2022年3月24日 北京301医院 杨清明 门诊
病史
女孩,20岁
2019.12出现咳嗽白痰,面部浮肿半月,伴乏力,胸部CT示:前纵隔巨大占位(16.7*10.2cm),包绕大血管及其分支,伴上腔静脉近端闭塞,考虑恶性;双锁骨上多发肿大淋巴结(2.5*1.5cm),转移或淋巴瘤侵犯;左侧胸腔积液、心包积液;左肺部分实变,右肺条片影,考虑膨胀不良;上腹部病变,请结合腹部检查。于肿瘤医院行纵隔穿刺活检,诊断为纵隔大B细胞淋巴瘤。服用激素药物后症状部分缓解,夜间平卧后咳嗽明显、乏力明显。
2019.12.24肿瘤医院行PET/CT:前纵隔高代谢肿物(8.1*8.9cm,SUVmax16.3)、左侧胸腔积液、心包积液、左锁骨区淋巴结伴高代谢(2.7*2.0cm,SUVmax10.6),均考虑淋巴瘤累及;脾脏增大,约9个肋单元,未见高代谢;骨髓轻度代谢(SUVmax2.8),需与反应性改变鉴别;左肺肺不张;右肺膨胀不全。
2019.12.26、2020.1.19于北肿予以第1-2周期R-DA-EPOCH方案(汉利康0.7g d0+依托泊苷0.093g d1-4+长春新碱0.75mg d1-4+多柔比星18mg d1-4+环磷酰胺1.4g d5+泼尼松100mg d1-5)治疗。
2020.2.7(2疗后)行PET/CT:前纵隔病变较前缩小并代谢减低(8.1*4.3cm,SUVmax5.7),但仍有活性;左锁骨区淋巴结较前缩小并代谢减低(SUVmax1.7);左肺复张,右肺上叶及下叶、左肺下叶新见多发团片影及类结节,伴轻度代谢,建议治疗后复查;骨髓弥漫性代谢较前增高;脾大同前,实质代谢未见异常。
2020.2.10、3.20予以第3-4周期R-DA-EPOCH方案治疗,剂量同前。
2020.4.7(4疗后)行PET/CT:前纵隔肿物较前体积缩小,代谢较前减低(6.7*2.8cm,SUVmax3.3);左锁骨区淋巴结大小及摄取大致同前(0.9*0.6cm,SUVmax1.5);右腋窝皮肤结节可见摄取增高(SUVmax2.6);余同前。
2020.4.15、5.6予以第5-6周期R-DA-EPOCH方案(汉利康0.7g d0+依托泊苷0.1116g d1-4+长春新碱0.75mg d1-4+多柔比星21.6mg d1-4+环磷酰胺1.68g d5+泼尼松100mg d1-5)治疗,6疗后出现粒缺伴发热,入院后给予积极抗感染治疗,粒细胞集落刺激因子升白细胞治疗,重组人血小板生成素升血小板治疗后恢复。
2020.5.21行CT:前纵隔巨大肿物缩小(4.2*3.2cm);双锁骨上多发淋巴结缩小(不足0.5cm)。
2020.5.25(6疗后)行PET/CT:前纵隔肿物较前体积缩小, 摄取较前减低(5.0*2.4cm,SUVmax2.7);左锁骨区淋巴结较前略减小,轻度摄取基本同前(0.6*0.4cm,SUVmax1.6);余同前。疗效评价CMR。
2020.7.2起给予纵隔病灶放疗,处方剂量95%PTV,左锁骨上、纵膈肿瘤病灶三维外扩5mm,45Gy/25次,放疗10次后出现进食哽噎;继续行后续15次放疗后仍有哽噎感。7.22放疗结束后进入临床随访阶段。
2020.9.21(放疗后)行PET/CT:前纵隔肿物较前增大,代谢增高(5.6*2.4cm,SUVmax4.1)。考虑肿瘤进展,暂无合适的临床试验,建议穿刺后予以二线方案化疗。
2020.12.1病理诊断:(前纵隔肿物治疗后)纵隔大B细胞淋巴瘤。免疫组化:P63(个别+),PAX-5(+),Ki-67(90%+),CD20(+),CD23(+),CD30(弱+),CD5(-),MUM1(+),
CD3(T细胞+),CK(-), Bcl-2(60%+),Bcl-6(60%+),CD10(-),EBER(-),CMYC(20%+),KI67(80%+),P53(提示突变)。FISH:C-myc、Bcl-2、Bcl-6无重排,C-myc、Bcl-2基因可见多拷贝。建议二线选择DICE方案化疗,化疗后评效达PR或CR后行自体干细胞移植。
2020.12.17予以二线第1周期DICE方案(地塞米松10mg d1-4+异环磷酰胺1.94g d1-4+顺铂48mg d1-4+VP-16 0.116g d1-4)治疗。骨髓活检未见淋巴瘤累及。
2021.1.7予以二线第2周期DICE方案治疗,剂量同前;1.18血常规:白细胞0.48*10^9/L,NEU 0.27*10^9/L,PLT 22*10^9/L。
2021.2.5(二线2疗后)行PET/CT:左前纵隔肿物较前增大,代谢较前略增高(3.6*3.1cm,SUVmax13.1);余前纵隔病变范围较前缩小,代谢仍为纵隔心血池本底水平(SUVmax2.0);心包少量积液较前略减少;左上肺新见结节,性质待定;余双肺斑片索条较前缩小或大致同前;余同前。
2021.2.7行CT:前纵隔肿物同前相仿(3.5*2.5cm);左肺上叶前段纵隔旁占位较前增大(5.1*4.5cm);双锁骨上小淋巴结同前;左肺纵隔旁斑片灶同前;左侧胸腔积液、心包积液稍增多。脾大稍减轻。
2021.2.8拟入组"CNCT19细胞注射液治疗复发或难治性非霍奇金淋巴瘤的I期临床试验"(方案编号: HY001205),于2021.2.8行CART分血,过程顺利;2.10骨髓细胞学:原幼淋巴细胞占2.5%。
2021.2.26予以FC方案清淋化疗(氟达拉滨57.9mg d1-3+环磷酰胺965mg d1-2)。
2021.3.3予CART回输,3.5开始反复出现发热,3.6、3.8予托珠单抗治疗2次,后未再出现发热。
2021.3.9 12:40左右发现患者精神淡漠,意识模糊,言语不能,呈失语状态,ICANS测量表无法执行,考虑行CART回输后出现神经毒性可能性大,予地塞米松10mg、20%甘露醇125ml脱水降颅压、地西泮10mg、奥美拉唑40mg治疗,癫痫症状无明显缓解,后14:10予地塞米松10mg、地西泮10mg、咪达唑仑3ml/h泵入镇静治疗后,15:00左右抽搐症状缓解;后于17: 30再次出现癫痫发作,表现为牙关紧闭,立即给予开口器预防咬舌防窒息,症状持续5分钟缓解,后未再次出现癫痫发作,请神经内科会诊给予继续予地塞米松、甘露醇、安定、咪达唑仑、苯巴比妥(0.4g 2次/日)、丙戊酸钠针(200mg,q8h)等治疗。建议患者病情稳定后完善头颅CT或MRI了解颅内情况。
2021.4.1(CART后)行PET/CT:左前纵隔肿物较前增大,代谢较前减低(4.2*3.6cm,SUVmax9.8);余前纵隔病变范围、代谢大致同前;左肺上叶多发结节,较前增大,伴高代谢(1.6*1.3cm,SUVmax7.1),考虑肺内受累;心包少量积液较前略减少;双肺新发小结节,未见高代谢;双肺斑片索条大致同前;余同前。
2021.4.22再行纵隔穿刺,病理诊断:(左前纵膈穿刺活检)弥漫大B细胞淋巴瘤,不除外纵膈原发。免疫组化:CD19(+),CD20(+),CD22(+),CD23(+),CD30(+),Bcl-2<+约50%),Bcl-6(+),P53(+>50%),P63(+),K167(+>80%),CD10(-),CD3(-),CMYC(+<25%),MUM-1(+),PD-L1(22C3)+,(CPS=70),ALK(-),CD56(-),EBER(-)。(左上肺纵膈旁小结节穿刺活检)肺组织旁见小块淋巴瘤组织。
2021.4.29予以PD-1+CD30单抗方案(维布妥昔单抗144mg d1+PD-1 200mg d8)治疗1周期,治疗后出现肺损伤,11开始甲强龙40mg 3d、20mg 3d,5.18改为口服PDN 30mg,5.23降为25mg;6.15起予以口服强的松10mg、磺胺1片治疗;9.28停止口服激素及磺胺,无胸闷憋气症状,后进入临床随访阶段,服用中药调理。
2021.12.22因胸闷憋气就诊于人民医院,12.23行CT:左肺上叶支气管闭塞并大片软组织密度影,心包增厚并多发软组织密度影,纵隔7区及左侧心膈角多发肿大淋巴结(4.9*2.7
cm),肝门处及腹主动脉周围多发淋巴结(1.9*1.8cm)、双侧肾上腺结节及双侧附件区肿物、双肾多发结节、肝周低密度影,需鉴别与淋巴瘤疾病相关或其它;肝镰旁韧带假病灶可能;胆囊胆汁淤积可能;盆腔少量积液。
2021.12.28胸片:左肺不张;双侧胸腔积液。超声:左侧颈内静脉内血栓形成;双侧锁骨上下区、颈部、腋窝、腹股沟未见明显肿大淋巴结。
2022.1.2行CT:纵膈巨大瘤灶(108*121*136mm),左侧胸膜、心包、左侧膈肌(厚约8.1mm)受侵;双侧胸腔积液、心包积液。入博仁医院治疗,予以CD30+GVD方案治疗,化疗后出现骨髓抑制,连续高烧,半昏迷,白细胞最低0血小板3。
2022.2.7行CT:纵膈巨大瘤灶(94*118*127mm),左侧胸膜、心包受侵,较前好转;双侧胸腔积液,较前减少;左肺较前部分复张。头颅MRI:顶部硬脑膜及额部头皮下异常强化,瘤灶侵犯?脑桥异常信号,脱髓鞘?双侧乳突炎;鼻窦炎。
2022.2.18予以维奈克拉+泽布替尼+奥妥珠单抗+来那度胺+泼尼松方案治疗。
2022.2.28行CT:纵膈巨大瘤灶(108*109*163mm),较前进展;左侧包裹性积液,左肺不张;双侧肾上腺区多发肿块(3.0*1.9cm),考虑淋巴瘤累及;左侧腋窝及左侧膈上多发稍大淋巴结(直径约1.0cm);肝门区见囊状影,考虑扩张的胆管可能。
2022.3.9医院胸水流式:可见1.83%可疑异常成熟B淋巴细胞。
患者最新疗程用药:维奈托克和泽布是减半的,来那停掉了,预计下个疗程预计加上减半来那。
患者身体特别不耐受,需要卧床很久,站不起来,行动也很不方便,肺部真菌感染目前在用伏立康挫,有胆管阻塞引起的黄疸。

疑问
1、根据患者的病情,多线化疗+放疗+CART后仍进展,请问主任还有什么方案可以尝试?
2、是否可考虑二次CART?比如CD20、CD22靶点?
3、如身体条件允许,是否需要行异基因移植?
4、由于多线治疗导致身体不耐受,请问主任有什么比较好的恢复方法?

答复
1、根据临床表现和多次的病理学检查,诊断原发纵隔大b细胞淋巴瘤是成立的。这种病例确实在临床上表现出对治疗反应不好,包括对化疗以及一些靶向药物。对于这种难治和复发的病例,在治疗上确实需要费一番周折。根据已经采用的治疗方案和措施来看,强烈的化疗似乎效果并不理想,但是对于免疫治疗,靶向治疗似乎治疗的又不够充分。另外CART细胞治疗虽然使用过一次,但那是一次临床试验,细胞的数量和质量,以及治疗效果,还不能说非常可靠和非常稳定。因此根据这种情况,我想还有一些治疗的措施和办法可以尝试。
A  CD30联合GVD加PD-1
B  POLA联合CD20单抗和本达莫斯汀(BR)
C  采用药明巨诺的CD19CART细胞再次治疗
这三种治疗方案,都有治疗成功的病例。这就需要看看本例更适合采用哪种方案更合适。关于A方案,治疗难治性病例的有效率较高。只是这三种药都有用过;另外目前病灶在肺部存在较多,治疗中如果使用PD1抗体,容易出现免疫性肺炎。关于B方案,有新的靶向药POLA和对耐药细胞有效率较高的本达莫斯汀组成,对复发和耐药病例有效率高,有治疗成功的病例,只是例数偏少。关于C方案,采用药明巨诺的CD19CART细胞治疗,已经有成功的病例,副作用非常小,病情控制的非常好。在A和B方案中,由于都有化疗药物存在,加上患者目前体质较弱,治疗中能否耐受,不能很肯定。
2、关于CART细胞的治疗,上面已经提到,采用药明巨诺的CD19CART细胞治疗难治和复发的原发纵膈大B细胞淋巴瘤,已有非常成功的病例,而且副作用非常轻微,值得考虑。所顾虑的是价格太高,能否接受。采用CD20、CD22双靶点的CART细胞治疗,目前只有个别医院的临床试验,由于属于临床研究,一般都会有一些入组条件限制,需要逐一去询问能否入组参加该院的治疗。参加临床试验的费用倒是很少,经济压力不大。
3、就目前来说,身体条件较差不具备做异基因移植;此外异基因移植对于淋巴瘤的疗效不如白血病的效果好,风险也较大。目前有上述治疗方案还有机会尝试做挽救治疗,暂时不考虑做异基因移植治疗。
4、 改变和提高饮食结构,提高蛋白和脂类饮食,鼓励多进食;有条件时每天静脉输注一定量的脂肪乳和其他必须成分;中医中药调养身体,改善胃肠道功能。积极控制本病,只有疾病得到良好治疗,尽快达到完全缓解,身体情况自动会出现很大改善。
QQ图片20220704155030.png

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发表于 2022-7-5 06:50:31 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 中国内蒙古呼和浩特
病理会诊:专家看切片
祈祷我们能看到这位病友的好消息
我的宝贝叫糖豆
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发表于 2022-7-4 17:36:08 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 中国北京
原发纵膈好治的是好治,难治的是真难
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黏膜相关边缘带B细胞淋巴瘤/malt淋巴瘤
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发表于 2022-7-4 17:01:05 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 中国
这个病例太曲折了,看的心惊胆颤
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黏膜相关边缘带B细胞淋巴瘤/malt淋巴瘤
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发表于 2022-7-4 17:20:54 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 中国
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发表于 2022-7-4 17:31:48 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 中国
太难了!!!!!!
老公快点好
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发表于 2022-7-4 17:53:38 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 中国湖北
这个病看得我手脚发麻!病人坚强,有机会就是有希望!
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发表于 2022-7-4 18:41:10 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 中国江苏苏州
真的太难,太难了
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看着都好难 希望能转危为安
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发表于 2022-7-4 21:48:14 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 中国


真挺难的,不过一定要加油啊!希望主任的方案能起效!
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发表于 2022-7-5 06:31:44 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 中国广西北海
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案例中的女孩是糖糖么?
老公快点好
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发表于 2022-7-5 09:06:52 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 中国黑龙江
象是,在北肿治疗过
梅香
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 楼主| 发表于 2022-7-5 11:37:43 | 显示全部楼层 来自: 中国北京
无论什么疾病,也有对药物不敏感的,治疗中都有曲折,希望咱们都能在一次次劫难面前不退缩,相信医学的发达,也相信生命的奇迹,一起加油!
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讲真p53 p63高表达非常难,代谢严重紊乱的,试试老药新用,他汀+二甲双胍+pd1,梅奥诊所曾经实验过mutp53高表达的临床,有一定的效果
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发表于 2022-7-13 12:03:33 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 中国浙江宁波
糖糖的肿块是19cm的,应该不是糖糖,加油,希望有好消息!然后,评论区的各位有糖糖的消息吗?
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