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女性,51岁,弥漫大B细胞淋巴瘤五疗后病例分析

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一生平安

发表于 2022-5-31 15:16:02 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自: 中国北京
代问诊2022年1月20日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史
女性,51岁
缺铁性贫血。
2021.8.20体检,加项做胃镜检查发病,无不明原因发热、盗汗及体重下降等不适;近1年内发生过4次无明显原因呕吐,呕吐后无其他不适症状。
2021.8.22行MR:胃体壁局限性增厚,建议结合胃镜及病理;肝囊肿,左肾囊肿;考虑副脾;胆囊底壁可疑增厚,建议结合超声;子宫小肌瘤;腹膜后小淋巴结显示;盆腔少量积液。
2021.8.24胃镜示:胃底体多发隆起糜烂性质;HP:++++。
2021.8.25予以四联抗HP治疗(预计9.7结束),于8.28行碳13检查示HP已转阴。
2021.8.28心脏超声:心内结构和血流未见明显异常。淋巴结超声:双侧颈部及锁骨上区、双侧腋窝、腹腔未见明显增大淋巴结;双侧腹股沟区淋巴结可见(左、右侧大者约0.8*0.4cm)。
2021.8.30骨髓细胞学:骨髓增生减低,粒红比约2.6:1;粒系占52.5%,各期粒细胞比值形态无明显异常;红系占20%,以中晚幼红为主,部分幼红细胞核浆发育失衡,核早于浆,部分成熟红细胞个 体较小,中心浅染区扩大,淋巴细胞占22.5%,细胞形态大致正常;巨核细胞全片4只,成堆血小板可见,铁染色:外铁未见小粒,内铁4%。骨髓流式:淋巴细胞比例减低,CD4/CD8比例倒置,NK细胞细粒略增高。骨髓病理:未见淋巴瘤累及;网状纤维染色:1级。入院后给予补铁治疗。
2021.8.31医院病理诊断:(胃体中段前壁、胃体近贲门后壁、胃底)弥漫大B细胞淋巴瘤,非生发中心B细胞起源,免疫组化:CD20+,CD19(+90%),ki67(+70%),CD3-,Bcl-2(+40%),c-myc(+10%),CD21部分+,CD10-,Bcl-6-,MM1-,CD30(+10%),cyclinD1-,CD5-,CK-;(胃体中段后壁)粘膜组织慢性炎,活动期伴糜烂,间质疏松水肿。注:本例肿瘤细胞部分体积小-中等大小,提示惰性小B细胞淋巴瘤向弥漫大B细胞淋巴瘤转化,补充诊断:EBV-EBER(-)。见康华美FISH:(胃部)BCL6、BCL2、MYC基因未见异常。
2021.9.1(术后)医院行PET/CT:胃体部胃壁多处不均匀增厚,以胃体小弯侧为著,FDG代谢增高(最大截面约2.9*1.7cm,SUVmax22.7),考虑淋巴瘤可能性大;肝内多发囊肿(最大截面约2.8*2.3cm);胸椎退行性变。(纵膈血池SUVmax1.8,肝脏血池SUVmax2.3)诊断为I期,aaIPI评分0分,低危组。
2021.9.6北京高子芬病理会诊:(胃)弥漫性大B细胞淋巴瘤,非特指型,非生发中心起源。原单位免疫组化:Bcl-2(40%+),Bcl-6(-),CD3(-),CD5(-),CD10(-),CD19(90%+),CD20(90%+),CD21(残留FDC+),CD30(40%+),CK(上皮+),C-myc(<10%+),CyclinD1(-),Ki67(GC+,其余热点60%+),MUM1(NS)。
2021.9.14、10.11于医院予以第1-2周期R-CDOP方案治疗。
2021.11.6行CT:腹腔、腹膜后及双侧腹股沟区小/稍大淋巴结;考虑肝囊肿,左肾囊肿;胆囊底壁可疑增厚,建议结合超声检查;盆腔少量积液,较前变化不著;胃充盈欠佳,胃窦部胃壁稍厚,请结合临床及内镜检查。胸部CT:双肺多发微小结节影较前无明显变化,考虑良性病变;双肺下叶新见斑片状影,考虑少量炎性病变。
2021.11.6、12.2予以第3-4周期R-CDOP方案治疗。
2021.12.24(4疗后)医院行PET/CT:胃壁厚度正常,FDG代谢不高,Deauville评分为1分,考虑治疗有效;腹膜后、双侧腹股沟枚小淋巴结,FDG代谢不高,考虑良性病变;双肺炎症;双肺少许纤维灶;肝多发囊肿;盆腔少许积液;右侧下颌骨局部FDG代谢增高(SUVmax9.2),考虑炎症;椎体、骨盆、双侧股骨上段密度正常,FDG代谢增高(SUVmax6.1),考虑化疗后改变。胃镜示:胃息肉;慢性萎缩性胃炎;胃淋巴瘤治疗后改变,HP-。胃体病理:符合胃底腺息肉。超声示:双颈部、双腋窝双侧腹股沟未见明显增大淋巴结。疗效评价为CR。
2021.12.25予以第5周期R-CDOP方案治疗,既往粒缺并感染病史,给予长效升白治疗后带药出院。

疑问
1、目前HP持续转阴,根据患者4疗后的评估结果,请主任做出疗效评价。
2、根据胃镜结果提示,是否可以结疗进入随访期?若需要继续治疗,方案是否需要调整?再补充几个周期?之后是否还需要PET/CT和胃镜进行疗效评估?
3、胃部病灶是否建议放疗?大概的剂量如何?放疗机器有哪些选择?放疗的副作用有哪些?
4、此患者预后如何?

答复
1、4疗后PET/CT评估;MCR,胃活检病理未见肿瘤细胞;CR,建议复查骨穿或外周血IGH重排,如阴性,患者疗效;CR。
2、从病史看,患者完成5次化疗,建议患者完成6次化疗,因初发时,毓璜顶医院病理怀疑有小B像大B转化,如仍有病理标本,条件允许可行二代测序,协助判断预后。
3、病史显示患者抗HP1次,注意复查HP,如抗HP一周期,建议加用抗HP1周。
4、胃部病灶除胃粘膜相关淋巴瘤可单纯胃放疗外,较少进行放疗巩固,因胃不易定位,且左胃部分在放疗野内,易受损伤,可结疗后R或R2维持治疗一段时间。
5、根据高教授病理会诊,目前未见明显高危因素,可根据NGS结果进一步协助判断。
6、胃属于结外部位,建议查一下脑脊液。
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