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男性,29岁,霍奇金淋巴瘤结疗半年后复发病例分析

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一生平安

发表于 2022-5-18 08:50:57 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自: 中国北京
代问诊2021年8月15日 北京301医院 杨清明 门诊
病史
男性,29岁。
2020.4因发现肿双侧颈部淋巴结肿大1年,左腋下淋巴结肿大4月,入院检查。4.29超声示:颈部(左侧较大约2.7x1.7cm,右侧约2.1x1.1cm)、左锁骨上(较大约2.7x1.7cm)、腋下(左侧较大约3.4x2.8cm,右侧约0.6x0.4cm)、腹股沟区(左侧较大约0.5x0.3cm,右侧约0.5x0.3cm)可见多个低回声肿物,考虑肿大淋巴结。
2020.5.7查血示:肌酐50 μmol/L,纤维蛋白原4.8 g/L,白细胞18.8*10^9/L,血小板420*10^9/L,淋巴细胞百分比7.9%,中性粒细胞计数15.85*10^9/L,单核细胞计数1.15*10^9/L,血沉33 mm/h。心脏超声:收缩功能正常,舒张功能减低。
2020.5.17病理诊断:(左腋窝淋巴结)霍奇金淋巴瘤(倾向结节硬化型)。免疫组化:CK(-),CD3部分(+),CD20大细胞(-),CD15大细胞(+),CD30大细胞(+),PAX-5大细胞(弱+),EMA个别细胞(+),CD21FDC网(+),Bcl-6部分(+),Ki67约40%(+)。
2020.5.26病理会诊:(左侧腋窝淋巴结)经典型霍奇金淋巴瘤,结节硬化型(CHL,NS)。我院免疫组化:CD30+,PAX5弱+,MUM1+,Fascin+,EMA少-,Oct2少量弱+,Bob1-,CD15-,CD20-,CD45-,ALK-,CD3-,CD5-,EBER-。
2020.5.30骨髓细胞学:增生明显活跃;骨髓流式:表型未见明显异常。
2020.6.1行PET/CT:左枕后皮下、左颈内静脉鞘旁(SUVmax12.28)、两侧颈部、左侧腮腺下方、两侧锁骨上区、左前胸壁肌肉间、两侧肩胛骨喙突旁软组织内、左腋窝(大小约28*23mm,SUVmax9.89)、两侧最上纵隔(1R、1L)、纵隔气管前间隙(2R、4R、4L)、主动脉弓旁(6)、血管前(3A)、主动脉弓下(5)、气管隆突下(7)、食管旁(8)、右侧肺门(10R)、右侧后肋膈角区、右侧膈上前组及后组、肝门区、门腔间隙、胰头旁、贲门右旁、腹膜后血管旁、两侧骼总血管旁、脾门区、肠系膜根部多发肿大淋巴结,FDG摄取增高,符合淋巴瘤影像表现;脾内多发结节状FDG摄取增高(大者约37*34mm,SUVmax6.87),脾大(约11个肋单元),考虑淋巴瘤浸润;全身骨髓FDG摄取没弥漫性增高(SUVmax4.00),随诊;诊断III期。
2020.6.10、6.24医院予以第1周期ABVD方案(表柔比星60mg+博来霉素15mg+长春新碱2mg+达卡巴嗪600mg)治疗。
2020.7.8、7.22予以第2周期ABVD方案治疗,剂量同前。
2020.8.3二疗后市中心医院行PET/CT:双侧颈部Ⅱ区淋巴结糖代谢增高,左颈部(大小约15.3*20.1mm)、双颈部、纵隔内、左侧肩胛骨喙突旁、左前胸壁肌间、左腋窝、肝门区、胃底右旁淋巴结糖代谢轻度增高(最大SUVmax位于右颈II区,SUVmax4.7),左腮腺下方、左枕部皮下、双侧锁骨上区、右隔上、右侧膈肌脚后、脾门区,胃底秀、腹膜后腹主动脉旁、左侧骼总动脉旁淋巴结、右侧胸膜异常糖代谢消失,Deauville评分4分;左耳廓结节状糖代谢增高(SUVmax20.9),右侧精索旁结节状糖代谢增高(SUVmax10.3),右顶部皮下糖代谢增高结节(SUVmax13.4),为新增糖代谢增高灶;右肺下叶内基底段炎性改变;右肺下叶前段、左肺下叶胸膜下微结节;肝左叶钙化或肝内胆管结石;双侧上颌窦、筛窦炎,鼻中隔偏曲;右髋关节滑膜滑膜炎。(纵膈血池SUVmax2.8,肝脏血池SUVmax3.9)
2020.8.5-11.13予以第6周期ABVD方案治疗.
2020.11.26六疗后市中心医院行PET/CT:右颈部Ⅱ区淋巴结糖代谢增高(SUVmax2.9)、左腋窝淋巴结伴部分糖代谢增高(较大约8.3*10.0mm,SUVmax2.1),双锁骨上区淋巴结、左颈部Ⅱ区、双侧颈部、纵隔内(2R、3A、4R、6、7)、左侧肩胛骨喙突旁、左前胸壁肌间、肝门区、胃底旁、左腮腺下方、左枕部皮下、右膈上、右侧膈肌脚后、脾门区,胃底旁、腹膜后腹主动脉旁、左侧骼总动脉旁淋巴结不同程度缩小,脾脏增厚未见异常糖代谢增高;左耳廓、右侧精索旁异常糖代谢消失,Deauille评分3分;右顶部皮下糖代谢增高结节,其中一枚SUV值较前升高(SUVmax15.4),另一枚异常糖代谢消失;右肺下叶内基底段炎性改变;右肺下叶前段、左肺下叶胸膜下微结节;肝左叶钙化或肝内胆管结石;双侧筛窦炎,鼻中隔偏曲;右髋关节滑膜炎(纵膈血池SUVmax1.9,肝脏血池SUVmax3.3)。随后进入临床随访阶段。
2021.3.1行CT:左侧颈部锁骨上下及右锁骨下多发增大淋巴结,增强后有强化;右肺下叶少许炎症;右肺索条影;肝左叶高密度影,考虑钙化灶;双侧锁骨下、左侧腋下、前上纵膈、胃小弯侧及腹膜后淋巴结显示,增强后可见强化,请结合前片。
2021.7.14行CT:右肺索条影;肝左叶钙化灶;脾脏内占位性病变,性质待定;双侧锁骨下、左侧腋下、前上纵膈、胃小弯侧及腹膜后淋巴结显示,请结合前片。
2021.7.21市中心医院行PET/CT:纵隔2R、4R、5、7区及左肺门、胸骨旁、心膈角(较大者位于纵膈7区,大小约22.8*15.0mm;左肺门SUVmax13.8),肝门、下腔静脉后(较大约23.3*13.7mm)、腹主动脉周围(SUVmax10.1)、双侧骼总动脉旁多发淋巴结增大伴糖代谢增高、脾脏多发结节伴糖代谢增高(SUVmax8.5)、胸12椎体及腰4椎板糖代谢增高(SUVmax5.8),提示淋巴瘤进展(Deauille评分5分);左侧颈部V区淋巴结较前比较明显变小,未见异常糖代谢增高;右顶部2枚皮下结节,一枚略增大,1枚缩小,糖代谢同比降低;左锁骨上区淋巴结对比相仿,未见异常糖代谢增高;右肺下叶内基底段慢性炎性改变;右肺下叶前段、左肺下叶胸膜下微结节;肝左叶钙化或肝内胆管结石;双侧筛窦炎,鼻中隔偏曲;右髋关节滑膜炎。
2021.7.26北肿行CT:两肺门、纵隔内、右心膈角区、腹腔可见多发肿大淋巴结,较大者约37*20mm,增强扫描可见强化;左锁骨上区、两侧腋窝及腹膜后可见多发小淋巴结;两肺下叶小结节,请随诊;脾脏强化不均匀;扫及胸12椎体见斑片状高密度影。
2021.7.27查血示:中性粒细胞百分比70.5%,余均正常。
2021.8.3北肿病理诊断:(纵隔肿大淋巴结)霍奇金淋巴瘤。免疫组化:Ki-67(约30%+), CD15(大细胞弱+),CD20(散在+),CD3(T细胞+),MUM1(个别弱+),CD30(大细胞+)。

疑问
1、根据患者复发后的病理,是否需要再做病理会诊查具体分型?
2、半年后复发,是否考虑之前治疗不足?请主任出具下一步的治疗方案,是否需要用CD30或PD-1联合化疗治疗?如CD30联合PD-1建议几个疗程治疗后复查PET/CT?
3、如达到完全缓解,是否建议衔接自体移植?患者获益如何?如暂不移植,是否可考虑先冻存干细胞备用?意义大否?是否需要放疗?
4、此患者预后如何?

答复
1、根据复发后的临床检查结果,已经符合病情进展的条件,结合北肿的病理检查,诊断是明确的,没有必要再去做病理检查及分型。另外,经典型霍奇金淋巴瘤不同的亚型,治疗方案基本上变化不大。
2、半年后出现复发,可能有多种原因,但是之前治疗的强度和疗程也有不足的情况,例如在二疗后的PET/CT检查,疗效不是非常满意,但是后续的治疗强度并没有增加,这就错过一个治疗的时机。另外四疗后应再做一次PET,根据疗效也可以调整治疗。本例是三期的病例,六疗后勉强达到完全缓解,治疗最好到达8个疗程或者调整治疗强度再治疗2个疗程。所以出现进展的原因是多方面的。
建议:由于前期治疗的缓解不够充分,又有耐药的可能性存在,因此建议下一步采用GVD方案联合PD-1抗体治疗。治疗四个疗程后复查PET/CT,了解治疗效果。缓解后也可以考虑做自体干细胞移植,争取达到长期完全缓解。
如果打算做自体干细胞移植,可以冻存干细胞备用,如果不打算做自体移植,就不用冻存干细胞了。三期的病例做放疗需要有一定的条件和时机,目前不具备放疗的条件。
GVD联合PD1方案:难治性霍奇金淋巴瘤和原发纵隔大B细胞淋巴瘤的治疗方案,吉西他滨每平米1克静脉滴注,脂质体阿霉素每平米20mg静脉滴注,长春瑞滨30mg/次静脉滴注,上述三药均第一天用,PD1抗体200mg静脉滴注,第二天用。每21天一个疗程。每2疗程后可复查CT并观察疗效。
3、  一般情况下,3-4期的病例预后不如1-2期的病例。如果有不良预后因素,预后的情况还要差一些。本例也存在有一些不良预后因素,如3-4期的病例,全身病灶大于3处,2疗后没有达到完全缓解,有结外病灶等。因此预后不是很乐观。
    希望做强烈化疗后(自体干细胞移植),能够达到完全缓解,保持长时间是病情稳定。如果在此之后,又出现进展,再考虑用CD30单抗或PD1抗体联合其他化疗药治疗。
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发表于 2022-5-18 08:58:35 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 中国江苏
病理会诊:专家看切片
CD30( 十)不是间变大吗?
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 楼主| 发表于 2022-5-19 09:35:50 | 显示全部楼层 来自: 中国北京
16年ALK阴性 发表于 2022-5-18 08:58
CD30( 十)不是间变大吗?

很多类型都有阳性的呢
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