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男性,37岁,T淋巴母细胞性淋巴瘤复发二疗后病例分析

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发表于 2022-5-6 15:35:46 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自: 中国北京
代问诊2021年7月29日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史
男性,37岁
2020.9.22行PET/CT:前纵隔巨大软组织肿块代谢活跃(最大截面约7.3*11.3cm,SUVmax38.1),右肺门及左侧腋窝(大者约1.0*1.8cm,SUVmax25.9)、腹腔及腹膜后(大者约1.4*2.1cm,SUVmax29.7)多发淋巴结代谢活跃,头颈部及右肩部皮下多发软组织结节代谢活跃(SUVmax26.3),上腭、颌下腺及舌下腺多发代谢活跃灶(SUVmax36.1),右肺上叶斑片状高密度影代谢活跃(SUVmax5.6),心包膜、左侧胸膜(SUVmax15.9)及肝周包膜(SUVmax22.5)增厚代谢活跃,肝内(SUVmax2.7)、肾脏(SUVmax18.5)及胰腺(SUVmax9.0)多发代谢活跃灶,胆囊壁增厚代谢活跃(SUVmax26.1),所示全身骨骼弥漫性代谢活跃(SUVmax20.8),以上考虑恶性病变,不除外淋巴瘤可能;
2020.9.23郑病理诊断:(纵隔穿刺活检)T淋巴母细胞性淋巴瘤。免疫组化:AE1/AE3(CK)(残存上皮+),CK5/6(残存上皮+),CK8/18(残存上皮+),P40(残存上皮+),P63(残存上皮+),TTF-1(-),TdT*(+),CD5(弱+),CD117(-),Collagen IV(+),CD20(-),CD3(+),Ki-67(约80%+)。
2020.9.24骨髓流式:原幼细胞(B门)占84.6%,位于CD45阳性区域,高表达CD2、CD5、CD7、CD4、CD8、CD38、cCD3,部分表达TdT,其它分化抗原和胞浆抗原均不表达,提
示为异常幼稚T淋巴细胞;淋巴细胞(A门)占1.6%,比例明显减低;粒细胞(C门)占9.8%, 比例明显减低;单核细胞(D门)占1.4%,比例减低;FCM图形及表型提示急性T淋巴细胞白血病。
2020.9.30骨髓活检:符合T淋巴母细胞性淋巴瘤累及骨髓。免疫组化:TdT(+), CD20(-), CD3(+), CD61(-), CD235a(-),MPO(-),Ki-67(5%+)。诊断为急性T淋巴细胞白血病。
2020.9.28、2020.10.25给予VDCLP方案化疗2周期,2疗后复查骨穿达CR。
2020.11.28、2021.1.16予以Hyper CVAD A/B方案治疗第1循环。
2021.2.1行PET/CT:心包左旁小片状软组织影代谢较活跃(大小约0.8*1.9cm,SUVmax6.1),前纵隔小片状软组织代谢稍活跃(SUVmax1.8),较前病灶明显缩小,代谢活性明显减低,考虑肿瘤活性少许残留;双侧腮腺区、双颈II区及腹膜后小淋巴结代谢未见异常(SUVmax1.3);全身骨骼代谢略活跃(SUVmax2.8),较前代谢活性减低,建议结合临床;双侧筛窦炎;右扁桃体钙化灶;右肺上叶高密度小结节代谢未见异常,建议随诊;右肺中叶及左肺底炎症;脂肪肝;前列腺钙化灶。
2021.2.17、2021.3.31予以Hyper CVAD A/B方案治疗第2循环。后进入临床随访阶段。
5.2复查骨髓流式:异常前体T淋巴细胞占有核细胞的22.25%;骨髓细胞学示原幼淋占23.8%。提示复发。
5.6行PET/CT:左颈III-V区及左侧锁骨上/下(大者约0.9*1.8cm,SUVmax12.7)、纵隔、左肺门、左侧内乳淋巴链、脊柱左旁、膈上后群、左侧腋窝(大者约3.2*3.8cm,SUVmax
18.8) 多发肿大淋巴结代谢活跃,,腹膜后(大者约1.2*1.9cm,SUVmax13.7)多发肿大淋巴结代谢活跃,左侧胸膜弥漫性增厚代谢活跃(SUVmax17.1),较前新发,考虑浸润;前纵隔片状软组织影代谢稍活跃,大致同前;右侧腹股沟淋巴结代谢稍活跃(SUVmax3.7),疑浸润;所见全身骨骼代谢活跃(SUVmax8.4),较前代谢活性增高,建议结合骨穿检查;脾大代谢较活跃(SUVmax6.9),代谢活性较前增高,多考虑反应性改变;左侧胸腔积液;右扁桃体钙化灶;右肺上叶及左肺高密度小结节代谢未见异常,建议随诊观察;左肺炎症;轻度脂肪肝;前列腺钙化灶。
5.11骨穿示66%幼淋,予以阿扎胞苷治疗,并口服维奈克拉1片,5.12予以阿扎胞苷+维奈克拉2片,5.12予以口服维奈克拉4片,5.17予以阿扎胞苷+维奈克拉,出现面部过敏;5.20骨穿示幼淋占26%,5.26停止口服维奈克拉,粒缺严重,5.27骨穿示幼淋占40%,5.30-6.1予以达雷妥尤单抗治疗。
6.16起予以化疗(阿糖胞苷20mg 6.16-6.19+阿克拉霉素20mg 6.16-6.19+吉粒芬400mg 6.17-6.22+特尔立400mg 6.17-6.22+地西他滨10mg 6.18-6.22+多美素20mg 6.19、40mg 6.20+地塞米松15mg 6.19-6.22+培门冬酶3750IU 6.19)。6.22骨髓流式90.08%。
6.28骨穿示全部为成熟淋巴细胞;7.8骨穿示幼淋占5%,骨髓流式为CR。
7.14出现右下腹疼痛,会诊后诊断为胆囊炎,对症处理后好转。
7.17已采集T细胞。
7.23出现面瘫,予以多美素60mg+地塞米松20mg治疗,7.24加用培门冬酶,主治考虑中枢侵犯。
7.26查血示:降钙素原0.52,血小板13,血红蛋白69,白细胞2.85,中性粒细胞1.89,CRP 6.5,谷氨酰转肽酶101,乳酸脱氢酶258,肌酐43,尿酸103,总蛋白43.3,白蛋白26.2,球蛋白17.1。
复发治疗后骨髓抑制一直比较严重,血小板在个位数~三十几左右,但是没遇到严重的感染。主治说目前的情况移植科无法收治,有建议放弃治疗。

疑问
1、根据患者目前的病情,是否还有其它治疗方法?还有哪些药物可以加用?
2、目前未达完全缓解的情况下是否适合进行异基因移植?强移的效果如何?
3、目前可否考虑CAR-T治疗?可以尝试哪个靶点?

答复
1、患者T淋巴母细胞淋巴瘤/白血病,VDLP×2,骨髓CR,纵膈包块明显缩小,后给予HyperCVAD A/B方案,骨髓复发,阿扎胞苷+维奈托克,地西他滨+化疗,骨髓流式CR,但骨髓抑制严重,一周前出现面瘫,建议;
①胸部MRI,腰穿+头颅CT,明确中枢侵犯,排除面神经炎。
②骨髓抑制一直不恢复的话给予阿扎胞苷+脂质体阿霉素,地米等,如COPADM(分次低剂量给药)等
③如骨髓抑制根本不恢复→异基因移植,预处理加塞替派,移植后如有残留肿瘤细胞,可考虑异体CART(供者)CD4,CD7均可。
④移植前化疗可联合CD38单抗。
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