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女性,57岁,边缘区B细胞淋巴瘤十二疗后维持期病例分析

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一生平安

发表于 2022-4-19 10:58:03 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自: 中国北京
代问诊2021年11月5日 北京医院 刘辉 门诊
病史
女性,57岁
高血压2级。
伴潮热、盗汗现象约十年,2017年4月出现便血症状,以溃疡性结肠炎进行治疗,使用美沙拉秦栓后便血症状消失,期间断断续续出现便血症状自行在家使用美沙拉秦栓治疗。2020年4月便血半个月,浑身发软并伴有潮热、盗汗现象,入榆林市第一医院行肠镜示:溃疡性结肠炎(直肠、盲肠,活动期)?非特异性肠炎?多发大肠息肉内镜下治疗;B细胞淋巴瘤。2020年4月送附属医院进行病检。
2020.4.22病理诊断:(升结肠、直肠8cm、直肠4cm)符合B细胞淋巴瘤,考虑为黏膜相关结外边缘区B细胞淋巴瘤。免疫组化:CD20(+),Ki-67(+,约10%),Bcl-2 (+),CD21(少数细胞+),SOX11(-),cyclinD1(-)。
2020.4.24市第一医院PET/CT:回盲部结肠壁不规则增厚、回盲部系膜多发肿大淋巴结(SUVmax3)、肝门旁明显肿大淋巴结(SUVmax4)、门腔间隙、胃小弯、腹膜后腹主动脉旁、双侧髂血管旁(SUVmax5)、骶前、双侧盆壁及盆底多发肿大淋巴结(SUVmax5)、双侧腹股沟多发肿大淋巴结(右侧为著,,SUVmax4.6)、左侧锁骨旁血管间隙淋巴结影,代谢增高(SUVmax
2),考虑受侵;脾脏体积中度增大;肝脾实质代谢分布欠均匀,局部略增高(SUVmax3.5),请结合增强检查;中轴骨弥漫性代谢增高(SUVmax2.8),腰2椎体结节状异常代谢增高(SUVmax
4.2),同机CT未见明确异常征象,随诊观察;鼻咽部后壁增厚、口咽部双侧胯扁桃体饱满,弥漫性异常代谢增高(SUVmax6.3)、勺会厌壁增厚,异常代谢增高(SUVmax4.1),请结合专科检查;右肺上叶前段壁内结节状影,轻度代谢增高(SUVmax2.7);右肺上叶尖段支气管血管束旁类圆形结节影,无异常代谢增高,建议密切随诊观察,除外恶性或受侵可能;IV期。
2020.4.27予以诱导化疗,具体为环磷酰胺200mg d1-4+强的松30mg d1-4。
2020.5.1予以第1周期R-CHOP方案(利妥昔单抗600mg d0+环磷酰胺400mg d1+表柔吡星80mg d1+长春新碱2mg d1+强的松70mg d1-5)治疗,期间出现腹泻、便血给予对症支持治疗后好转。
2020.5.15北京高子芬病理会诊:(肠粘膜)以小B细胞增生为主,不能除外结外粘膜相关边缘区淋巴瘤。原单位免疫组化:AE1/AE3(上皮+),Bcl-2(+),CD3(-),CD10(-),CD20(+,95%强),CgA(-),CK20(上皮+),Ki-6(7热点40%+),LCA(+),P53(NS),SyN(-)。本单位免疫组化:Bcl2(+),Bcl6(热点30%+),CD19(+,95%强),CD22 (+,95%强),CD38(10%+),PAX5(+),MUM1(-),P53(40%+弱),EBV-EBER(-)。
2020.5.26、6.18、7.14予以第2-4周期R-CHOP方案(利妥昔单抗600mg d0+环磷酰胺1200mg d1+表柔吡星 80mg d1+长春新碱2mg d1+强的松100mg d1-5)治疗。
2020.6.17行CT:考虑右肺上叶慢性感染性病变;右肺中叶肺大泡;直肠、乙状结肠、回盲部肠管周围、腹腔肠系膜、腹膜后多发轻度增大淋巴结;脾脏增大,门脉期脾脏略低密度结节,
建议随诊观察;胆囊多发结石;双肾多发囊肿;考虑左侧肾上腺体部结节,建议随诊观察。
2020.8.10(4疗后)行PET/CT:回盲部结肠壁较前变薄,代谢程度减低;左侧锁骨旁血管间隙、回盲部系膜、肝门旁、门腔间隙、胃小弯、心膈角、腹膜后腹主动脉旁、双侧髂血管旁、骶前、双侧盆壁、盆底、双侧腹股沟淋巴结,较前数目减少,体积变小,代谢减低;脾脏体积较前明显变小,代谢较前减低;原腰2椎体结节状高代谢灶未见显影;中轴骨弥漫性代谢增高(SUVmax2.7),随诊观察;鼻咽部后壁、口咽部双侧腭扁桃体(SUVmax3.2)、勺会厌壁(SUVmax1.9)较前明显变小,代谢较前减低;右肺上叶前段壁内结节较前缩小,代谢减低(SUVmax2.3);右肺上叶尖段支气管血管束旁类圆形结节影,较前略变小,无异常代谢增高,建议随诊;疗效评价为PR。
2020.8.11、9.8予以第5-6周期R-CHOP方案治疗,剂量同前。
2020.10.9行CT:两肺多发陈旧性病灶;右肺中叶肺大泡;多发肠系膜淋巴结增大,较前部分淋巴结缩小;脾脏增大;胆囊多发结石;双肾多发囊肿;考虑左侧肾上腺体部结节,较前相仿,考虑增生。
2020.10.10、11.5、12.9、2021.1.5予以第7-10周期R-CHOP方案治疗,剂量同前。
2021.1.28(10疗后)行PET/CT:回盲部结肠壁较前略变薄,代谢较前相仿(SUVmax4.5);回盲部肠系膜多发淋巴结,代谢程度及数目较前无明显变化,淋巴结体积较前明显变小;左侧锁骨旁血管间隙(SUVmax1),肝门旁、门腔间隙、胃小弯、心膈角(SUVmax0.9),腹膜后腹主动脉旁、双侧髂血管旁、骶前、双侧盆壁、盆底、双侧腹股沟淋巴结,轻度代谢(SUVmax0.7),部分较前变小;脾脏体积较前相仿;右肺上叶前段壁内结节较前变小;右肺上叶尖段支气管血管束旁类圆形结节影,较前相仿;右侧上颌窦炎;右枕骨骨质缺损见内置物影;甲状腺左叶结节较前相仿;右肺上叶结节影伴钙化灶,周围见长纤维索条影,无异常代谢增高,邻近支气管扩张,较前相仿,考虑陈旧性结核可能;右肺下叶前基底段胸膜下片絮状稍高密度影,弥漫性轻度代谢(SUVmax3),考虑炎性改变;双肺散发结节状钙化灶;右肺中叶肺大泡;双肺下叶支气管扩张;右侧肋胸膜与水平裂增厚,无异常代谢;右侧岛叶局灶性代谢增高(SUVmax6),建议MR复查;额顶骨交界部骨瘤;右乳实质内结节状钙化灶;右乳外象限小结节影,无异常代谢增高;脂肪肝;胆囊多发结石,胆囊炎;左肾结石;双肾多发囊肿;脊柱退行性改变。查血示:铁蛋白:304.2 ng/Im,α-烃丁酸脱氢酶228 U/L,β2微球蛋白4 mg/L,ALT 59.4 U/L,AST 49.6 U/L,葡萄糖6.62 mmol/L,LDH 312 U/L。
2021.1.31、2.22予以第11-12周期R-CHOP方案治疗,剂量同前。
2021.4起予以来那度胺一天一次,一次25mg,吃三周停药一周做维持治疗半年。
2021.10.21(来那维持半年后)市第一医院行PET/CT:回盲部结肠壁较前略显增厚,代谢程度较前略增高(SUVmax5.1);回盲部肠系膜多发淋巴结,大小、数目较前略增大、增多,代谢程度轻度增高(SUVmax2.7);双侧腹股沟淋巴结较前略增大,代谢程度轻度增高(SUVmax1.6);原左侧锁骨旁血管间隙(SUVmax0.7),肝门旁、门腔间隙、胃小弯、心膈角(SUVmax0.8),腹膜后腹主动脉旁、双侧骼血管旁、骶前、双侧盆壁、盆底(SUVmax0.8)小淋巴结,轻微代谢,较前相仿;脾脏体积较前相仿;原右肺上叶前段壁内结节、右肺上叶尖段支气管血管束旁类圆形结节影,较前相仿;右侧上颌窦炎较前减轻;右枕骨骨质缺损见内置物影;甲状腺左叶结节较前相仿;右肺上叶结节影伴钙化灶,周围见长纤维索条影,无异常代谢增高,邻近支气管扩张,较前相仿,考虑陈旧性结核可能;右肺下叶前基底段胸膜下片絮状稍高密度影未见显影;
10.22超声示:脂肪肝;胆囊多发结石;脾大(长约157mm,厚约42mm);双肾多发囊肿。查血示:肌酸激酶45.3 U/L,乳酸脱氢酶245 U/L,a-烃丁酸脱氢酶239 U/L,肌酐39 umol/L,间接胆红素15.6 umol/L,谷丙转氨酶53.2 U/L,谷草转氨酶46.8 U/L,中性粒细胞数目1.83*10^9/L。

疑问
1、根据患者最新的评估检查,是否可判断为较前略有进展?还需要补充哪些检查排除(比如是否需要肠镜做病理检查)?
2、若考虑进展,下一步推荐的什么治疗方案呢?需要联合哪些靶向药物?
3、若暂时不考虑为进展,建议使用来那度胺维持多久?
4、之后的随访过程中有哪些注意事项?建议多久再行PET/CT进行评估?

答复
1、黏膜相关边缘区淋巴瘤属于惰性淋巴瘤,控制症状为主,如果目前没有症状继续来那度胺维持治疗,一般维持2年时间。Pet对于肠道的判断会有假阳性,可以复查肠镜看看。
2、若考虑进展,如果有临床症状需要控制,下一步可以考虑CD20单抗联合来那度胺或BTK抑制剂如伊布替尼,也可以考虑BR(苯达联合美罗华),对于惰性肿瘤希望治疗的安全性要好,黏膜相关边缘区淋巴瘤带瘤存活生活质量也很好。
3、来那度胺维持2年。
4、之后的随访过程中关注临床症状比较重要,比如消化道症状。不建议PET作为随诊的检查方法。如果怀疑疾病进展可以用PET评估。
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