女性，64岁，弥漫大B细胞淋巴瘤六疗后病例分析

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代问诊于2021年11月30日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

女性，64岁。

2021.5因咽部有异物感，就诊于当地医院，示咽喉部肿物约1cm。

2021.5.28医院病理诊断：(右颈部淋巴结穿刺)考虑弥漫大B细胞淋巴瘤，非生发中心来源。免疫组化：CD45+，CD20+，PAX-5+，Bcl-2+，Bcl-6+，Mum-1+，CD68散+，C-myc(30%+)，Ki67(60%+)，P53个别细胞+，CD3-，CD5-，CD10-，CD21-，CD23-，SOX11-，CyclinD1-，CK-，EBER-。

2021.6.3医院行PET/CT：双侧颈部及锁骨区(大小约15.2*11.6mm,SUVmax12.42)，右侧膈脚后、腹膜后腔静脉旁、回盲部周围、右侧骼总(大小约12.9*7.9mm,

SUVmax5.75)多枚糖代谢增高的淋巴结，舌根部及双侧口咽壁软组织增厚伴糖代谢增高(SUVmax18.74)，右侧腹壁糖代谢异常增高的结节影(大小约7.2*5.0mm,SUVmax4.4)，右侧附件区糖代谢异常增高的肿块(最大截面约30.6*24.1mm,SUVmax7.75)，第12胸椎-第3腰椎右侧附件旁软组织局部糖代谢异常增高(SUVmax14.71)，考虑均为淋巴瘤累及所致；右肺上叶、下叶不伴糖代谢异常增高的结节状、磨玻璃样密度增高影(直径约1.9mm)，考虑为良性病变可能，建议随诊；诊断为IV期，IPI评分3分。

2021.6.10骨髓流式：未见明显异常免疫表型的细胞。

2021.6.11医院予以第1周期R-CHOP方案(其中美罗华600mg，脂质体阿霉素20mg)治疗，化疗后第二天咽部异物感明显减轻。

2021.6.29心脏超声：主动脉硬化；心房纤颤；二尖瓣轻度反流。浅表超声：双颈部可见3-4个淋巴结，较大约1.2*0.5cm。

2021.7.5北京周小鸽病理会诊：(右颈部淋巴结)非霍奇金弥漫大B细胞淋巴瘤，非生发中心活化B细胞起源。原单位免疫组化：CD21、CD23显示少量FDC网；CD20、PAX-5+；CD3-；CD5-；CD10-；BCL-6+；BCL-2+；MUM-1+；C-MYC约30%+；CyclinD1-；SOX-11-；CD68-；CD45+；P53散在+；CK-；Ki-67约40-50%+；EBER阴性。

2021.7.2、7.23予以第2-3周期R-CHOP方案治疗。后患者前往上海就诊，由于感冒和体质原因于9.7第4疗予以美罗华靶向治疗1次。

2021.9.23(4疗后)医院行PET/CT：原双侧颈部及锁骨区(较大约4.7*3.3mm)、左侧腋窝、右侧膈脚后、腹膜后腔静脉旁、回盲部周围、右侧骼总(较大约6.4*4.8mm)淋巴结较前明显减小部分消失，其代谢较前减低至本底水平；原舌根部及双侧咽壁软组织增厚程度较前明显减轻，糖代谢较前明显减低(SUVmax2.19)；原右侧腹壁件糖代谢异常增高的结节影未见显示；原右侧附件区肿块较前明显减小，糖代谢较前明显减低(大小约24.8*16.0mm,SUVmax1.73)；原第12胸椎-第3腰椎右侧附件旁软组织影范围较前明显减小，糖代谢较前明显减低(SUVmax1.54)；喉咽后壁局部糖代谢较前增高(SUVmax9.23)，考虑为炎性改变或生理性摄取；

2021.9.26、10.20予以第5-6周期R-CHOP方案治疗。

2021.11.16(6疗后)医院行PET/CT：原舌根部及双侧口咽壁软组织增厚程度较前减轻，糖代谢呈本底水平；原双侧颈部及锁骨区(较大直径约3.5mm)、左侧腋窝、右侧膈脚后、腹膜后腔静脉旁、回盲部周围、右侧骼总(较大直径约4.2mm)淋巴结较前减小，糖代谢呈本底水平；原右侧附件区肿块较前减小，糖代谢较前减低(大小约20.9*13.6mm,SUVmax1.42)；原第12胸椎第3腰椎右侧附件旁软组织影范围较前减小，糖代谢较前减低(SUVmax1.49)；原喉咽后壁糖代谢较前降至本底水平；原右肺中叶内侧段、双肺下叶、左肺上叶舌段索条、斑片及条片影范围较前相仿，糖代谢稍增高，考虑为炎性改变；纵隔内主肺动脉窗及右肺门部分淋巴结糖代谢较前稍增高(大小约11.1*7.4mm,SUVmax6.72)；原双肾上腺糖代谢较前减低(SUVmax2.58)；骨髓糖代谢弥漫性增高(SUVmax4.35)。(纵隔血池SUVmax1.51,肝脏血池SUVmax2.68)

具体情况：1-4疗均按照间隔14天进行治疗，第4疗结束去上海就诊，回来后感冒外加来回路上折腾，致使身体状况不佳，白细胞偏低，医院不敢进行标准治疗方案，仅打了一次美罗华单药治疗；4-5疗间隔了一个多月；第6疗与5疗间隔3周，并于10.25结疗；目前病人状况良好。

疑问

1、根据患者6疗后的评估结果，请主任做出疗效评价。

2、是否需要再进行2个疗程的化疗？或是否需要更换治疗方案？请主任出具下一步具体的治疗方案和用药规范。

3、是否需要腰穿鞘注？根据PET/CT评估结果来看，还有无必要再复查骨穿？

4、基因检测查有TP53基因突变，是否有机会或有必要进行自体移植巩固？如何判断患者是否耐受？

5、结疗后是否建议用靶向药物进行维持治疗？如果使用来那度胺或泽布替尼作为维持是否会影响复发后的二线治疗效果？如需要维持，建议维持多久？

6、此患者预后如何？

答复

1、患者DLBCCL-Nos-GCB，Ⅳ期，多发结外病变，腹壁，附件，腰椎旁软组织等，具有中枢受累的高危因素，且测序有TP53，B2M,PIMI等预后不良基因，建议行自体干细胞移植，并进行中枢预防。

2、6疗后PET/CT示；原病变部位基本达CMR，但肺门部位淋巴结代谢较高，建议切观察。

3、如患者不愿考虑APBSCT，则后2个化疗建议加MTX，加强中枢预防，可以考虑HyperCVAD B或COPADM等（酌情调整剂量）并加鞘注。

4、目前患者对化疗承受力尚可，若不能耐受高剂量化疗，也可IR2+chop，结疗后泽布替尼+来那度胺维持1-2年。

5、患者有TP53突变，必要时可考虑细胞免疫治疗。

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