男性，50岁，血管免疫母T细胞淋巴瘤八疗后病例分析

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什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2021年11月29日 天津医科大学附属肿瘤医院 张会来 门诊
病史

男性，50岁

2021.4.15无明显诱因下出现全身乏力，双侧颈部、腋窝、腹股沟多处淋巴结钟大，有反复低热，热峰38℃左右，伴咳嗽胸闷，偶有头晕、腹痛腹胀等不适。CT示：两侧额叶后部近中线区实质密度可疑略高；两肺下叶局部渗出影、斑片条索影；两侧胸膜增厚粘连；纵隔及双侧腋窝内、肺门区多发淋巴结增大、肿大；心包积液；腹腔、腹膜后多发淋巴结增大、肿大；胆囊结石；副脾；右肾结石。4.20完善左颈淋巴结穿刺活检。

2021.4.26医院行PET/CT：双侧耳前(SUVmax6.4)、枕后(SUVmax5.8)、颌下(SUVmax7.6)、颈部(SUVmax11.5)、锁骨上(SUVmax18.4)、腋窝（SUVmax17.5)、纵隔（SUVmax5.7)、肺门(SUVmax7.1)、腹主动脉旁(SUVmax12.2)、腹膜后(SUVmax18.8)、骶前(SUVmax20.5)、骼前(SUVmax15.8)、骼后(SUVmax15.3)、腹股沟(SUVmax17.7)多发肿大淋巴结，部分融合成团，放射性摄取显著增高；咽后壁(SUVmax11.6)、口咽粘膜(SUVmax12.6)增厚伴代谢增高；双肺下叶片絮影伴胸膜黏连增厚，代谢增高(SUVmax13.2)；右侧心包局部增厚伴代谢增高(SUVmax6.3)；左上肢软组织内多发高代谢结节(大者直径3.1cm,SUVmax13.6)；脾脏稍大，代谢弥漫性轻度增高(SUVmax4.4)；全身骨髓代谢弥漫性增高(SUVmax4.9)，考虑骨髓增生活跃表现；右肺底斑片影，代谢轻度增高(SUVmax5.6)，淋巴瘤累及不除外；

2021.5.8医院骨髓病理：酶标显示主要为小T淋巴细胞(占比约10%)，但无淋巴瘤骨髓侵犯证据。骨髓流式：可见7.7%的T淋巴细胞免疫表型异常，CD3-CD4+CD279+，其余造血细胞免疫表型未见明显异常。骨髓MRD：查见TCRG基因重排。骨髓细胞学：骨髓增生明显活跃，粒红巨三系均增生明显活跃，血小板散在或成簇可见，髓片中偶见幼淋样细胞0.5%。

2021.5.10于医院予以第1周期CHOP方案(环磷酰胺1575mg d1+脂质体阿霉素（多美素）60mg d1+长春新破2mg d1+泼尼松50mg d1-5)治疗。

2011.5.14医院分子病理：B细胞免疫球蛋白基因重排为阴性，T细胞抗原受体基因重排为阳性。FISH：DUSP22分离探针、TP53 探针缺失、TP63分离探针检测均阴性(注:2%的肿瘤细胞可见DUSP22红绿信号分离，15%的肿瘤细胞可见TP53缺失，4%的肿瘤细胞可见TP63红绿信号分离)。

2021.5.16起出现反复发热，热峰38.8℃，5.17查肺部CT提示两肺磨玻璃密度影并部分间质性改变；先后予以头孢他啶、哌拉西林他唑巴坦、利奈唑胺抗感染，SMZ口服预防卡肺，补液、退热等治疗后仍发热，后更换为泰能、斯沃、SMZ 1#Qd抗感染治疗，同时完善血病原菌检测，查见念珠菌、曲霉菌、孢子虫，遂加用大扶康、伏立康唑、SMZ 4#Tid治疗；5-27复查胸CT提示肺炎较前有所吸收，提示抗感染治疗有效。

2021.5.26肿瘤组织二代测序：检测到具有明确临床意义的基因变异TET2、DNMT3A、RHOA；检测到临床意义尚不明确的基因变异MGA、TET3、APC、CIITA、PIK3R2、JAK3、KDM6B。

2021.5.27予以第2周期CHOP联合阿扎胞苷方案(阿扎胞苷 100mg*7d+环磷酰胺1575mg d1+脂质体阿霉素(多美素)60mg d1+长春新碱2mg d1+泼尼松50mg d1-5)治疗，并行腰穿鞘注，脑脊液流式：异常淋巴细胞占4.3%。6.3复查胸CT提示肺部感染较前进一步好转。

2021.6.16脑脊液常规未见异常；脑脊液生化：有核细胞计数1*10^6/L，潘氏阴性；脑脊液蛋白定量365.78 mg/L，氯化物126 mmol/L，糖3.1 mmol/L。

2021.6.16予以第3周期CHOP联合阿扎胞苷方案治疗，剂量同前，并行腰穿鞘注，住院期间患者出现反复发热，结合患者胸部CT及病原菌检测继续给予泰能、斯沃、伏立康唑、科赛斯、SMZ4#Tid抗感染治疗，6.23复查胸CT较前好转。

2021.7.6(3疗后)医院行PET/CT：双侧颌下、颈部、锁骨上、纵隔、双侧腋窝、腹腔内、腹膜后、肠系膜上、双侧骼血管旁、双侧腹股沟多发淋巴结显示或肿大，较前相比病灶体积缩小、代谢降低(短径0.3-1.5cm,SUVmax3.8)，Deauville评分3分；左侧口咽部代谢增高(SUVmax8)，考虑生理性摄取可能；纵隔低密度灶，大小约1.1*2.4cm，考虑纵隔良性病变；右肺底斑片影，随访；胆囊结石；脊柱退行性变。(纵膈血池SUVmax2.3,肝脏血池SUVmax3.8)

2021.7.11予以第4周期CHOP联合阿扎胞苷方案治疗，剂量同前，并行腰穿鞘注，予以长效升白针预防粒缺，脑脊液流式阴性。

2021.8.5复查胸CT较前明显好转，继续口服SMZ治疗及行静丙5g静滴提升免疫力。

2021.8.6予以第5周期AZA+CHOP方案治疗，剂量同前，并行腰穿鞘注，脑脊液流式阴性。

2021.8.27予以第6周期AZA+CHOP方案治疗，剂量同前。

2021.10.8(6疗后)医院行PET/CT：双侧腮腺、双侧耳后、双侧颌下、颜下、双侧颈部、双侧颈根部、双侧锁骨上、纵隔、双侧胸骨旁、双肺门、双侧腋窝、肠系膜、腹膜后腹主动脉旁、双侧骼血管旁及双侧腹股沟多发淋巴结显示或增大，代谢异常增高(短径约5.0-12.7mm,SUVmax3.5-8.1)，较前病灶大小较前基本相仿，代谢较前增高(Deauville评分4分)；左上肢软组织结节伴代谢轻度增高；鼻咽顶后壁粘膜稍厚伴代谢增高(SUVmax6.8)；脾脏形态饱满，代谢增高(约7肋,SUVmax4.4)；右肺尖少许气囊影；右肺下叶外侧底段胸膜下小结节，直径约5.6mm，随诊；双肺下叶及左肺上叶舌段纤维条索灶；胆囊结石；脊柱退行性变；左侧骼骨骨岛形成；双侧髋关节旁软组织代谢增高，考虑炎性病变(纵膈血池SUVmax2.4,肝脏血池SUVmax3.3)。考虑疾病进展，拟参与“一项维布妥昔单抗在中国CD30+淋巴瘤患者中使用安全性和有效性的前瞻性、观察性、非干预性、多中心的真实世界临床实践研究（BRAVE研究)进行治疗。

2021.10.15、11.6予以2周期BV+ICE方案(维布妥昔单抗100mg d1+异环磷酰胺2g d1-3+卡铂400mg d2+依托泊苷0.17g d1-3)治疗，住院期间出现发热，予抗感染对症治疗。

目前等待11.29入院予以第3疗程治疗，并衔接自体移植。

疑问

1、根据患者6疗后的评估结果，请主任做出疗效评价；3疗后达缓解、6疗后再次疾病进展的可能性有多少？还需要补充哪些检查？

2、目前的方案是否可行？建议几周期后行PET/CT评估疗效？

3、何时衔接自体移植比较合适？现在是否可以进行采干？患者获益如何？

4、若缓解程度不深，是否可考虑CAR-T治疗？如何判断患者身体是否耐受？靶点如何选择？是否有合适的CAR-T临床试验可加入？

5、之后是否需要维持治疗？有哪些靶向药物可以加用(比如西达本胺)，建议维持多久？(前期治疗主治未建议加用西达本胺)

答复

1、六周期后评分为4分，还是有问题，至少没有达到部分缓解以上的疗效，无论PR还是SD都应该考虑更换方案了。PTCL本身预后就不好，目前在一线治疗唯一好于CHOP的就是BV+CHP方案。

2、BV+ICE作为二线方案可以考虑，建议2周期后CT评价，3-4周期后PET评价。

3、PET评价至少是PR以上的疗效吧，再考虑移植，干细胞建议早点采出来。移植还是目前最佳的选择，特别是晚期病人如果能够到达大PR以上的疗效时。

4、CAR-T目前在T细胞淋巴瘤中还是临床研究而且效果和安全性还有待改进。靶点呢，CD5，CD7，CD30是几个主要的靶点。

5、西达维持是可以的，维持至少一年。后续如果有条件的话，异基因移植也是在可选范围内。

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