男性，46岁，滤泡淋巴瘤1-2级六疗后病例分析

之家服务中心 · 发表于 2022-3-29 11:32:26

代问诊于2021年11月9日天津医科大学肿瘤医院张会来门诊
病史

男性，46岁

颈椎间盘突出。

2020.5.28增强CT：肠系膜周围肿块及周围改变(较大范围约84*34mm)，伴肝门部、腹膜后、膈肌角、肠系膜淋巴结增多，考虑肿瘤性病变，淋巴瘤可能；肝右后叶低密度灶，未见强化，考虑囊肿；肝左内叶钙化灶或肝内胆管结石；右肾小囊肿。

2020.6.4医院行PET/CT：肠系膜区脂肪间隙模糊，见片状软组织影，代谢异常增高(SUVmax5.5)；胰头旁、腹膜后区、肠系膜区及双侧骼血管旁多发淋巴结，代谢增高(大者约1.9*1.1cm,SUVmax4.8-5.4)，考虑恶性肿瘤性病变（淋巴瘤?）可能；右侧锁骨上下区多发小淋巴结，代谢增高(SUVmax2.8)，建议随访；双侧腋窝区多发小淋巴结，代谢无异常增高，考虑非特异性改变可能性大；左肺上叶下舌段少许炎性病变；左肺下叶肺大泡/囊肿；肝脏可疑囊肿，建议结合增强CT/MR；肝左叶胆管结石或钙化灶；乙状结肠条形代谢增高影，考虑生理性摄取或炎性病变可能性大；前列腺钙化灶，前列腺右侧叶代谢增高(SUVmax5.2)，建议结合血清PSA结果；右侧股骨头骨岛。

2020.6.9医院病理诊断：(腹部肿物、腹部肿物穿刺组织)滤泡性淋巴瘤，1-2级。免疫组化：CD20(+)，CD3(-)，CD10(+)，BCL6(+)，BCL2(+)，MUM1(-)，CD21(FDC网+)，CD23( FDC网+)，CD5(-)，CyclinD1(-)，lgD(-)，Ki67(LI:约15%)，EBER(-)。诊断为IV期B，FL IPI评分2分。

2020.6.17骨髓细胞学：骨髓有核细胞增生减低；粒系占69%，晚幼粒细胞比值偏低，杆状及分叶核粒细肥比值增高；幼红细胞占9%，比值减低；淋巴细胞占12%，比值减低，偶见异淋；见巨核细胞3个/片；未见血液寄生虫及其他；成熟红细胞大小不等；血小板散在易见。骨髓基因重排：检测到Ig和TCR基因存在单克隆峰。骨髓流式：4.76%为表型不完全正常NKT细胞，不除外感染、免疫、药物等因素导致。骨髓染色体：46,XY[20]。FISH：MYC、BCL2、BCL6、CCND1、ALK、MALT1均未见异常信号细胞。

2020.7.16查血示：乳酸脱氢酶95 U/L，D-二聚体0.95 ug/mL，外周血EB病毒DNA 9.32*10^2拷贝/mL，血浆EB病毒DNA未检出。

2020.7.18、8.8医院予以第1-2周期R-CVP方案(美罗华700mg d0+环磷酰胺1400

mg d1+西艾克4mg d1+地塞米松 15mg d1-d5)治疗。

2020.8.29、9.19予以第3-4周期R-CVP方案治疗。

2020.9.24行MR：颈椎轻度退变，C3/4、4/5、5/6、6/7椎间盘突出，C6/7层面左椎间孔变窄。

2020.10.7(4疗后)医院行PET/CT：肠系膜区脂肪间隙模糊，可见片状稍高代谢灶(SUVmax3.6)，考虑淋巴瘤治疗后改变；双肺散在微结节，代谢无增高，建议观察；左肺下叶肺大泡；双肺下叶条索灶；肝可疑囊肿，肝脏小钙化灶或肝内胆管结石；前列腺钙化，前列腺右侧叶代谢增高(SUVmax3.8)，建议进一步专科检查；左侧胸腔及盆腔积液。(纵膈血池SUVmax1.7,肝脏血池SUVmax2.5)

2020.10.10、10.31予以第5-6周期R-CVP方案治疗，剂量同前；随后进入临床随访阶段。

2020.1.4予以单美700mg治疗1周期。

2020.5.5予以单美700mg治疗1周期。

2021.8.7予以单美700mg治疗1周期。

2021.10.28(维持3次后)医院行PET/CT：肠系膜区脂肪间隙模糊，较前范围增大，代谢较前增高(较大截面约37*20mm,SUVmax12.1)，考虑淋巴瘤浸润，请结合临床；双肺散在微结节，直径约2-4mm，代谢无增高，建议观察；左肺下叶肺大泡；左肺上叶舌段条索灶；肝小囊肿可能，肝脏小钙化灶或肝内胆管结石；前列腺钙化；主动脉管壁钙化。(纵膈血池SUVmax1.7,肝脏血池SUVmax2.5)

2021.10.28予以单美700mg治疗1周期。

2021.10.29查血示：谷丙转氨酶48 U/L，乳酸脱氢酶124 U/L，高密度脂蛋白0.83 mmol/L，单核细胞12.7%。

疑问

1、根据患者的最新评估结果，是否可以判断为疾病进展或疾病转化？是否需要再次完善病理？

2、是否需要更换治疗方案？请主任出具下一步具体的治疗方案和用药规范，建议几周期后再行PET/CT进行评估？

3、如后期达到完全缓解，是否建议行自体移植作为巩固？如暂不移植，是否可以先采干储存？之后有无其他维持方案可以选择？

4、现在是否可考虑CAR-T治疗？时机是否过早？患者获益如何？

5、此患者预后如何？

答复

1、根据目前结果，尚不能判断出现转化，建议进一步活检明确。如果肿瘤范围增大，SUVmax升高，可以考虑疾病进展。

2、建议最好根据最新病理活检结果，制定下一步治疗方案。如果仍为滤泡，可以考虑佳罗华联合苯达莫司汀，四个周期后再做PET评价。如果转化成大B，要进一步鉴别是否转为双打击淋巴瘤，按照相应的情况来选择方案。

3、从病情来看，患者可以归在POD24患者，如果能够达到CR，可以考虑自体移植来进行解救。如果患者选择先不移植，应该提前动员采干。