代问诊于2021年9月22日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史 女性，58岁 胆囊切除术后，子宫切除术后。 2017.1因右侧腹股沟区不适，呈间断性刺痛就诊于当地医院，查增强CT：胃小弯侧、肝门区肠系膜血管周围及腹膜后、双侧腹股沟区多发肿大淋巴结，淋巴瘤可能，遂于2017.1于苏大附一完善腹股沟淋巴结活检，病理提示右侧腹股沟淋巴结慢性炎。 2017.3.15行病理，病理诊断：(胃小弯、右侧腹股沟淋巴结)滤泡性淋巴瘤(倾向II级)。免疫组化：CD20(+)，CD79a(+)，CD10(+)，Bcl-2(+)，Bc1-6(+)，MUM1(少量+)，Ki-67(+,约40%)，CD3(-)，CD2(-)，CD5(-)，CyclinD1(-)，MPO(-)，CD23(部分+)，CD138(-)，C-myc(+,约5%)。骨髓活检符合滤泡淋巴瘤累及。 2017.4.20行PET/CT：全身多发肿大淋巴结(SUVmax5.8)，脾脏增大(SUVmax 4.46)，均伴葡萄糖代谢增高，符合淋巴瘤表现；右肺下叶背段磨玻璃样结节，炎性可能大；两侧上颌窦炎；肝左叶囊肿。后定期门诊3个月随访。 2019.4.17行PET/CT：两侧颈部、纵膈、腋窝、腹腔、后腹膜、盆腔、两侧腹股沟多发肿大淋巴结，均伴葡萄糖代谢增高(SUVmax4.42)，脾大未伴代谢增高，较前相比病灶增多，提示病情进展；右肺下叶背段磨玻璃结节，炎性可能大，较前相仿；两侧上颌窦囊肿；肝左叶囊肿；C4-5椎体融合。 2021.5患者自觉乏力、纳差，于5.7起自服中药周余，乏力症状未见明显缓解，遂就诊，5.27完善血常规示：白细胞6.36*10^9/L，血红蛋白119 g/L，血小板计数40*10^9/L，肌酐93 umol/l，乳酸脱氢酶2109.6 U/L. FISH：CCND1/IgH重排阴性，BCL2/IgH重排阳性27%，BCL6重排阳性30%，C-MYC基因可能为重排阳性，API2/MALT重排阴性。骨髓基因重排：检测到TCRB、TCRD和IgH、IgK基因呈克隆性重排。 2021.5.31行PET/CT: 两侧颌下(SUVmax3.1)、颈部(SUVmax2.02)、纵膈(SUVmax2.3)、腋窝(SUVmax1.84)、腹腔及后腹膜(SUVmax3.58)、盆腔(SUVmax3.62)及两侧腹股沟(SUVmax2.2)多发肿大淋巴结，伴葡萄糖代谢增高，脾大，符合淋巴瘤表现；右下肺及左上肺磨玻璃结节，较前相仿；胸；肝左叶囊肿；两侧胸腔积液；盆腔少量积液；C4-5椎体融合(纵膈血池SUVmax1.28,肝脏血池SUVmax2.26)。诊断为IV期A组。 2021.6.4、6.26、7.17、8.12予以4周期R-CHOP方案(美罗华600mg+环磷酰胺1.2g+多柔比星脂质体40mg+长春地辛4mg+地塞米松15mg)治疗，期间有一次肺部感染。 2021.8.27(4疗后)行PET/CT: 脊柱两侧多发、骨盆骨周围及骶椎前\右侧胸膜多发软组织灶(SUVmax20.45)，肝左叶多发稍低密度灶(SUVmax13.38)；骨髓多处(SUVmax13.96)，均伴葡萄糖代谢增高，考虑髓外造血，建议活检明确病理；两侧颌下、颈部、纵膈、腋窝、腹腔、后腹膜、盆腔及两侧腹股沟多发稍肿大淋巴结，未见葡萄糖代谢增高，较前体积减小；右下肺及左上肺GGO，较前相仿；口咽左侧钙化灶；两侧上颌窦炎；肝左叶囊肿；两侧胸腔积液；C4-5椎体融合。 2021.8.30外周血流式：分析6.18%的成熟淋巴细胞群体，未见异常表达；CD19+:0.00%，比例减低。 2021.9.4予以Hyper-CVAD B+来那度胺+佳罗华方案(阿糖胞苷12g+甲氨蝶呤2g+佳罗华1000mg+甲泼尼龙)治疗，并行腰穿鞘注MTX。 2021.9.6查血示：肌酐38.7，尿素氮9.17，葡萄糖7.59，尿酸583，血清a-烃基丁酸2093，乳酸脱氢酶2195，CRP 53.3，球蛋白17，总蛋白51，D-二聚体1.5，红细胞2.79，血红蛋白 2021.9.7病理诊断：(骨髓)考虑弥漫性大B细胞淋巴瘤，生发中心亚型，建议行FISH检测除外高级别B细胞淋巴瘤。免疫组化：CD20+，CD79a+，Bcl-2+，Bcl-6+，C-MYC 90%+，MUM1+，CD10+，P53 90%+，Ki-67 80%+，CD3-，CD5-，TdT-，CD21-，CD30-，CyclinD1-。 2021.9.7查乳酸脱氢酶示：1819。脑脊液检查：有核细胞计数0.011，蛋白89，LDH 82，余均正常；脑脊液流式：分析74.1%的成熟淋巴细胞群体，未见异常表达。 2021.9.11查血示：总蛋白48，白蛋白30，肌酐29.8，白细胞2.26，中性粒细胞1.78，淋巴细胞0.45，单核细胞0，红细胞2.4，血红蛋白72，血小板46，LDH 799。 2疗后LDH开始异常增高，8.10局部开始有痛感，8.27因浑身疼痛厉害，无法睡觉再次入院治疗，服用强效阿片类止疼药稍好转，8.28因四肢严重发麻无力无法独自走路，需要搀扶去洗手间；9.2只能在床上,麻木主要集中在身体右侧及左肢。其他症状：背部脖子胸口头部起了非常多疹子，带白头易破损，用碘伏擦拭后结痂目前稍缓解；9.4开始化疗，目前疼痛已大部分缓解，腿部麻木症状依然存在；9.11晚低烧，37~37.4℃之间反复，每晚2点左右容易因突然燥热出汗起夜。
疑问 1、浅表部位的滤泡淋巴结均已缓解，现骨、骨髓出现转移病理为大B的情况是否多见？根据患者目前的骨髓病理，是否需要加做FISH或二代测序？还需要加做哪些检查？ 2、2021年5月的外周血基因查出有14.8%的TP53突变，能否代替肿瘤组织做出来的基因检测？是否表示对化疗效果差？ 3、根据脑脊液检查结果，是否考虑中枢侵犯？还有哪些检查可以排除？若侵犯，建议用什么方案？若排除中枢侵犯，腿部稍微能动弹，使不上力，还有哪些原因会引起？ 4、目前的治疗方案是否合适？预计9月15、9月22日左右会再使用佳罗华，治疗方案建议几次之后再做PET/CT评估？若治疗有效，建议如何进行维持治疗？若治疗效果一般，是否可以考虑CART？不同公司的CART是否有差别？能否去主任那边入组？ 5、自体移植是否考虑？患者获益如何？若可以考虑是否先做自体，再做CART?
答复 1、患者FL病史4年，前期一直未治疗，LDH2109.6u/l,外周血累及，说明治疗前肿瘤负荷较大，且5月份流式提示，外周血可见7.3%，成熟大B克隆性淋巴细胞，说明骨髓已向大B细胞方向转化，化疗后8月复查PET/CT，脊椎等两侧多发软组织灶-髓外浸润？建议①软组织灶病理活检，如为肿瘤性，建议二代测序。②骨髓病理C-MYC90%，BCL-2,BCL-6双表达，FISH检查是否有双打击？③患者全身肌痛，化疗后好转，四肢麻木，建议腰穿，头颅MRI，除外中枢受累。④暂避免使用长春新碱类药物。⑤皮科处理皮肤感染。⑥病理组织活检，二代测序最好，如无法取材，外周血检出也有意义。⑦根据前期治疗，及目前疾病进展情况，患者肿瘤确实对化疗不够敏感，建议尽早加来那度胺或维奈托克，或西达本胺等靶向药，例如；BTKi+西达本胺，在上述靶向药基础上+化疗，如EPOCH等二线方案（根据承受力调整剂量）⑧如上述治疗效果不满意，可尽快CART治疗，缓解后考虑自体移植。⑨如有中枢受累，则没有入组试验可接收。⑩如仅四肢麻木，无单侧肢体异常，且无中枢受累证据，则要排除长春碱类所致周围神经炎，可给予VitB1,VitB12等营养神经药物对症。⑪患者目前病情略复杂，PET/CT不能按常规做，在症状明显好转或加重时，移植或CART前均可评估⑫如治疗能达缓解可先自体移植，后CART。
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发表于 2022-3-18 11:54:53
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