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女性,70岁,弥漫大B细胞淋巴瘤六疗后病例分析

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一生平安

发表于 2022-3-16 11:40:53 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自: 中国北京
代问诊2021年4月10日 北京301医院 杨清明 门诊
病史
女性,70岁
原发性甲减,高血压2级(13年),2型糖尿病(1年)。
2020.9因发现甲状腺肿物2月入院查体,9.15行CT示:双肺纹理增重;右肺中叶钙化灶;左肺下叶小结节,直径小于5mm,建议复查;双侧乳腺多发钙化结节;甲状腺右侧叶体积增大,密度减低,建议超声检查。超声示:甲状腺右侧叶片状低回声区,大小约40*39*54mm,考虑甲状腺Ca、淋巴瘤不除外。后行甲状腺肿物穿刺活检术。
2020.9.27病理诊断:(甲状腺右叶)弥漫大B细胞淋巴瘤(提示GCB型)。免疫组化:LCA弱(+),C20(+),CD3散在(+),CD10弱(+),CK(-),CK19(-),TTF-1(-),TG(-),Calcitonin(-),Vim灶(+),CD56(-),CgA(-),Syn(-),CK5/6(-),P40(-),EMA(-),Ki67(70%+),C079a(+),PAX-5(+),C-myc(70%+),bcl-6(+),mum-1灶(+),bcl-2(-),C030(-)。
2020.9.29医院行PET/CT:甲状腺右侧区巨大占位(大小约5.8*6.4*9.0cm,SUVmax33.9),核素异常高摄取,符合恶性淋巴瘤表现,侵犯邻近气管及食管,伴颈右侧多发淋巴结转移(最大直径约2cm,SUVmax30.7);甲状腺左叶高代谢结节影(直径约0.8cm,SUVmax14.2),考虑转移性病变;右下腹壁皮下高代谢结节影(SUVmax8.1),考虑炎性结节;Ann Arbor分期为II期A,IPI评分1分。心电图:窦性心律;aVL T波略平。
2020.9.30考虑到患者老年,既往有心律失常病史,且气管受压明显,于化疗前予以地塞米松10mg降低肿瘤负荷,后予以第1周期R-CHOP方案(利妥昔单抗600mg d0+环磷酰胺1.2g d1+吡柔比星30mg d1、3+长春瑞滨30mg d1、20mg d2+泼尼松100mg d1-5)治疗。
2020.10.10骨髓形态学:骨髓增生活跃.
2020.10.21予以第2周期R-CHOP方案(利妥昔单抗600mg d0+环磷酰胺1.2g d1+吡柔比星50mg d1+长春瑞滨40mg d1+泼尼松100mg d1-5)治疗,并行腰穿鞘注,脑脊液检查未找到幼稚细胞,化疗后出现重度骨髓抑制,并发生外痔合并感染高热,予以抗感染治疗后好转。休息期间自诉出现一次性心悸。
2020.11.19予以第3周期R-COP方案(利妥昔单抗600mg d0+环磷酰胺1.2g d1+长春瑞滨48mg d1+泼尼松100mg d1-5)治疗,并行腰穿鞘注。脑脊液检查未找到幼稚细胞,脑脊液生化:LDH 40 U/L,糖5.88 mmol/L。查血示:游离T3 2.97 pmol/L,抗甲状腺球蛋白抗体750 IU/ml。
2020.11.21行CT:甲状腺肿物较前明显减少;双侧颈动脉鞘旁稍大淋巴结,较大者短径约9mm;双肺间质性改变;右肺中上叶及左肺微结节,较大者直径约3.5mm,请随诊;右肺中叶钙化灶;双肺下叶多发索条灶;双侧乳腺多发钙化结节。
2020.12.14予以第4周期R-CDOP方案(利妥昔单抗600mg d0+环磷酰胺1.2g d1+多柔比
星脂质体20mg d1-2+长春瑞滨48mg d1+泼尼松100mg d1-5)治疗,并行腰穿鞘注;脑脊液检查未找到幼稚细胞,脑脊液糖125.1 pmol/L。并予以辅酶Q10服用。
2021.1.6予以第5周期R-CDOP方案治疗,剂量同前,并行腰穿鞘注。复查CT示:甲状腺右侧叶密度减低,较前变化不著;双侧颈动脉鞘旁小淋巴结,较大者短径约7mm;口咽及喉咽右侧周围软组织积气,请结合临床;双肺间质性改变;右肺中,上叶及左肺结节,较前对比左肺下叶后基底段结节为新发,径约11mm,建议复查;右肺中叶钙化灶;双肺下叶多发索条灶;双侧乳腺多发钙化结节;肝脏囊肿可能。
2021.1.11行增强CT:甲状腺多发异常强化结节,较大者位于右叶,大小约1.0*0.8cm;双侧颈动脉鞘旁小淋巴结,较大者短径约0.6cm。病变范围较前明显缩小。
2021.1.28予以第6周期R-CDOP方案治疗,剂量同前。CT示:双肺间质性改变;右肺中上叶及左肺微结节,较前变化不著;右肺中叶钙化灶;双肺下叶多发索条灶;双侧乳腺多发钙化结节;肝囊肿;左侧肾上腺结节,建议增强。
2021.2.19、3.14予以2周期利妥昔单抗600mg治疗。

疑问
1、根据患者病史,请问主任目前治疗效果如何?
2、目前放疗科医生建议对甲状腺做放疗巩固,建议VMAT,请问主任放疗的必要性?一般剂量如何把控?选择哪种放疗方式?
3、请主任出具下一步的治疗方案,是否还需要药物巩固?巩固的话建议巩固多久?或还有无其他口服药物可以加用?
4、此患者预后如何?

答复
1、根据三疗后和五疗后的CT检查,甲状腺的病灶已经非常微小,颈部淋巴结也得到了有效控制,其大小在一厘米之内。从影像学的角度来看,病情是得到了有效控制。治疗效果还是不错的。
近年来淋巴瘤疗效的评估,大部分以PET-CT检查为标准,由于pet-ct检查更为客观和准确,除了能够检测残留病灶的大小,还能了解残留病灶的代谢活性。因此具有更特异和更精准。如果在6疗之后作为结疗前的检查,做一次全身PET-CT检查,对于评估整个治疗过程的疗效并判断预后,这是非常有必要的一个检查。
2、对于霍奇金或者非霍奇金淋巴瘤的1-2期病例,在化疗达到完全缓解或者接近完全缓解以后,应当考虑做局部的放疗,以便清除残留的肿瘤细胞作为巩固治疗。通过这种化疗序贯放疗,绝大部分病例能够得到良好治疗,保持长期稳定的病情控制,有一部分病例还能够达到治愈。所以化疗后的放疗是非常必要的,也是在整个治疗环节中不可缺少的一个治疗过程。
至于治疗剂量以及治疗方式的安排和选择,一般情况下,是要由有专业技能的放疗科医师和技师进行安排的。总体来说,淋巴瘤的局部放疗剂量应控制在4000到6000拉德之间,至于放射方式,要取决于放疗单位的机器和性能,以及病人年龄,体质,病灶部位和大小等情况来决定和安排。放疗科医生有这个职责和任务进行这些治疗安排。
3、在放疗结束之后,一般要休息三个月左右,然后做全身PET-CT检查。根据检查的结果来评判病情是否达到完全缓解或者还有微小残留病灶等情况。根据这些情况来进行后续的一些巩固或者维持治疗。
对于弥漫大B细胞淋巴瘤,如果病情达到完全缓解,化疗和放疗已经做完,一般情况下就不再继续重复前述的治疗。为了维持病情的持续缓解和稳定,也有医生采用美罗华单药或者美罗华联合一个药物如来那度胺或者泽布替尼间断的用药一年,作为巩固和维持治疗,争取病情能够保持长期稳定的缓解。但是这样的做法不是专业指南推荐的做法。
4、总体来说治疗规范,疗效和反应均较好,在放疗之后病情仍能保持稳定,对于预后就会更好。但是老年患者属于不良预后因素之一,还需在治疗后相当一段时间内保持警惕,定期检查,观测全身情况有无异常变化,和经治医师在门诊保持定期联系。
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