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女性,61岁,弥漫大B双表达淋巴瘤一疗后病例分析

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一生平安

发表于 2022-2-17 17:03:24 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自: 中国北京
代问诊2021年9月10日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史
女性,61岁
肾小球肾炎(轻微)。
2021.8一年前发现左锁骨包块,就诊于骨科,怀疑神经纤维瘤,未做穿刺;现发现右侧腋窝包块20余天,无发热、盗汗、体重减轻等症状,入院检查。查血示:WBC 6.94*10^9/L,NE# 3.56*10^9/L,LY# 2.4*10^9/L,HGB 128 g/L,PLT 260*10^9/L,β2微球蛋白1.95 mg/L,EB病毒衣壳抗原IgG、EB病毒核抗原IgG均阳性。
8.10病理诊断:(右腋窝)符合间变型弥漫大B细胞淋巴瘤(非GCB型)。免疫组化:CK(+),GATA-3(-),CK7(-),MelanA(弱+),HMB-45(-),MiTF(-),Ki-67(80%+),Vimentin(+),S-100(-),CD3(T细胞+),CD20(+),CD45(LCA)(+),Pax-5(+),Bcl-2(约95%+),c-myc(约80%+),CD21(-),CD10(-),CD23(-),CD5(T细胞+),CyclinD1(散在+),Bcl-6(约80%+),MUM1(+),CD30(70%+),EBV*(-)。FISH:BCL2、BCL6、MYC均阴性。
8.13肺CT:双肺微小结节。右肺中叶慢性炎症改变;右肺局限性气肿;双肺及胸膜陈旧性病变;心包少量积液;右侧腋下及锁骨上窝见多发肿大淋巴结。
8.13彩超:肝内外胆管扩张;腹腔腹后壁未见明显肿大淋巴结;双颈部II区(右侧较大约2.71*0.55cm,左侧较大约2.58*0.53cm)、左腋窝(2.93*0.76cm)、双腹股沟淋巴结回声(右侧较大约2.74*0.56cm,左侧较大约2.62*0.55cm)(2级);右腋窝淋巴结(4.01*2.15cm)、右颈部IV区(2.91*1.77cm)、双锁骨上窝(左侧较大约2.89*1.39cm)、右锁骨下窝(2.83*2.05cm)淋巴结回声(4级) 。
8.16行PET/CT:右侧颈部5区及右侧锁骨上(SUVmax41.7)、右侧胸小肌后方及右侧腋窝(大者约27mm,SUVmax43.1)多发肿大淋巴结代谢增高,多考虑为恶性病变;肝脏近膈面代谢增高灶(SUVmax4.9),建议进一步专科检查;左侧锁骨上稍低密度结节影,代谢增高(最大径约28mm,SUVmax2.8),请结合专科检查;右侧上颌窦炎;鼻咽右侧壁代谢增高(SUVmax6.2),请结合临床;甲状腺改变,请结合临床;双侧乳腺组织致密(SUVmax1.6);右侧基底节梗塞灶;双肺多发微小结节影,无代谢增高,建议定期复查;双肺条索影;左肾囊肿;腹腔内肠系膜及腹膜后多发淋巴结显示;左侧肩周及双侧肩关节周围肌肉代谢增高(SUVmax
2.8),考虑为炎性改变。
8.17予以第1周期R-CHOP方案(美罗华630mg d1+地塞米松15mg d1-5
+长春地辛4mg d2+环磷酰胺1.25g d2+吡柔比星83mg d2)治疗。
8.23查血示:白细胞计数14.05*10^9/L,粒细胞计数9.71*10^9/L,单核细胞计数1.85*10^9/L,淋巴细胞比率17%,红细胞计数3.71*10^12/L,总蛋白59.9 g/L,白蛋白35.2 g/L,胆碱酯酶4146 U/L,总胆汁酸17 umol/L。
8.26北京高子芬病理会诊:(右腋窝)弥漫性大B细胞淋巴瘤,非特指型,非生发中心起源,双重表达淋巴瘤。原单位免疫组化:Bcl-2(90%+),Bcl-6(+),CD3(-),CD5(-),CD10(-),CD20(90%+),CD21(残留FDC+),CD23(残留FDC+),CD30(90%+),CD45(+),CK(-),CK7(-),C-myc(90%+),CyclinD1(-),GATA3(-),HMB45(-),Ki67(90%+),Melan-A(-),MITF(-),MUM1(+),PAX5(+),S100(-),Vimentin(-),EBER(-)。
9.2北京周小鸽病理会诊:(右腋窝淋巴结)非霍奇金弥漫大B细胞淋巴瘤,非生发中心活化B细胞起源,间变性变异型。原单位免疫组化:CD23、CD21显示残存FDC网;CD20+;PAX-5+;CD3-;CD5-;CD10-; BCL-6+;BCL-2+;C-MYC约70%+;MUM-1+;GATA3-;HMB45-;Vimentin-;MITF-;Melan-A-;CyclinD1-;S-100-;CD30+;CD45+;CK(pan)-;CK7-;Ki-67约70%+;EBER阴性。
患者长期失眠,目前无其他不适。


疑问
1、根据患者的病理诊和会诊结果,请问主任是否有必要再送检病理组织做二代测序查看不良预后?
2、目前的治疗方案是否合适?是否需要调强或调高剂量?建议几周期后做PET/CT进行评估?如治疗效果佳,建议一共做几个疗程?
3、根据患者的心脏评估情况,是否需要换为脂质体阿霉素?剂量该如何判断?和美罗华合用是否会增加肺炎的风险?有无预防措施?
4、是否需要加用其它靶向药物?结疗后是否需要其他药物进行维持治疗?或是否需要激进一点衔接自体移植?在何种情况下建议做移植?
5、此患者预后如何?

答复
1、患者的病理诊断,DLBCL,非生发中心,双表达BCL-2(90%)C-myc(90%),ki67(90%+)PET/CT SUV43.1,形态间变变异型,上述特点提示肿瘤的增值活性较高,可能侵袭性较强,所以建议二代测序以了解基因分型。
2、2周期后,3疗前PET评估。
3、建议调高化疗,建议用含vp-16的方案,如R-EPOCH或CHOPE,如患者血象不耐受可适当减量(针对可能的ebv感染),一般高BCL-2表达的DLBCL易为MCD亚型,如出现MCD亚型相关基因,加强中枢预防。
4、脂质体阿霉素对心脏的毒副作用小,同时也可以进血脑屏障,有条件建议使用,肺损伤的风险关键在早发现,早治疗,发现不适,尽早监测血氧。
5、根据疗效及基因检测结果决定是否加用其他药物(靶向药)
6、患者为双表达DLBCL,如有预后不良基因,建议自体移植,如无预后不良基因,且治疗顺利CR,建议完成8个疗效。
7、根据测序结果及治疗过程,结疗时决定是否维持治疗。
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发表于 2022-2-17 19:32:39 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 中国湖北黄石
病理会诊:专家看切片
跟我们确诊时有一定相似度,但我们是打了2针新冠疫苗后确诊
向着阳光向着健康,出发!
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发表于 2022-2-17 19:53:30 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 中国四川资阳
风雨过后映彩虹 发表于 2022-02-17 19:32
跟我们确诊时有一定相似度,但我们是打了2针新冠疫苗后确诊

跟打那个有一定的关系么?我父亲也可以联系到
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发表于 2022-2-18 13:26:18 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 中国
我父亲也是打了两针新冠疫苗后确诊
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发表于 2022-4-3 00:29:52 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 中国广东
云淡吴小小 发表于 2022-02-18 13:26
我父亲也是打了两针新冠疫苗后确诊

不是吧,我爸也是打了两针疫苗后确诊的,妈的
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发表于 2022-4-18 09:41:16 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 中国河南
我父亲也是,双表达弥漫大b淋巴瘤,打过两针后,这最近体检里刚发现,但这种情况感觉就算是跟疫苗相关,也很难得到证实与认可吧最多的解释估计也会搪塞和你个人体质基因什么的有关吧@橙色雨丝
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发表于 2022-4-18 09:52:23 | 显示全部楼层 来自: 中国北京
wojianqiang 发表于 2022-4-18 09:41
我父亲也是,双表达弥漫大b淋巴瘤,打过两针后,这最近体检里刚发现,但这种情况感觉就算是跟疫苗相关,也 ...

全国疫苗接种率已经超过90%,这一两年确诊的所有患者,不管是什么疾病,绝大部分都是打过疫苗的,所以,全都怪在疫苗身上好了。
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