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女性,60岁,T淋巴母细胞淋巴瘤一疗后病例分析

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一生平安

发表于 2022-1-29 15:03:18 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自: 中国北京
代问诊2021年8月26日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史
女性,60岁,高血压2级,冠状动脉粥样硬化。
2015年无明显诱因出现左侧胸部隐痛,未予重视。
2021.6胸部疼痛进行性加重,伴胸闷气促、咳嗽,活动后加重,就诊于中医院,完善检查提示右侧胸腔积液,予3次胸腔积液引流后胸闷稍有好转,胸水病理提示未见肿瘤细胞,建议转院治疗。
2021.7就诊于市中心人民医院,完善CT示:前中上纵膈病变伴纵膈多发肿大淋巴结影,纵膈脂肪浸润,考虑恶性肿瘤可能性大;左肺及右肺下叶多发散在渗出灶、纤维灶,双侧胸腔积液;心包少量积液,左侧胸膜增厚。
2021.7.2予左侧胸腔置管引流出淡黄色引流液,引流后胸闷气促症状稍有缓解,胸水生化:腺苷脱氨酶43 U/L,白细胞22889*10^6/L,李凡他试验阳性,乳酸脱氢酶256 U/L,胸水病理检查仍未能明确诊断。
2021.7.13医院行PET/CT:多处FDG摄取明显增高影(最大位于纵隔,约79*102mm,SUVmax18.26),淋巴瘤可能性大;心包及双侧胸腔积液;双肺散发性纤维灶;前颈部、前胸部及上腹部皮下多发渗出性改变;双颈部多发稍大淋巴结(大小约6*8mm,SUVmax2.04),多考虑反应性增生;脂肪肝;胆囊结石;慢性胰腺炎;骨质疏松;脊柱退变;少许动脉硬化;双侧臀下筋膜增厚伴钙化灶。
2021.7.28查血示:淋巴细胞比值0.12,白细胞计数11.51*10^9/L,中性粒细胞比值0.808,中性粒细胞计数9.3*10^9/L,单核细胞计数0.69*10^9/L。
2021.7.28省人医病理诊断:(胸水)考虑为T淋巴母细胞性淋巴瘤,建议取肿物活检进一步明确。免疫组化:CD20(-),CD3(+++),CD5(+++),PAX5(-),TdT(++),Ki67(60%+)。
2021.8.6省人医病理诊断:(纵隔胸壁组织)非霍奇金淋巴瘤,T淋巴母细胞性淋巴瘤。免疫组化:CD3(+++),CD5(+++),CD79a(B细胞+),CD20(B细胞+),CD21(B细胞+),CD30(-),Ki67(80%+),EBERs(-),TdT(+++),Syn(-) , CgA(-),CK (-),CD56(+++),TCR βF1(灶性++),TCRγ(-),CD43(+++),ALK(ALK1)(-),CD10(灶性+),CD2(灶性弱+),CD7(+++),Bcl2(90%+++),CD4(+),CD8(灶性++),TIA-1(-),GrB(-),Cmyc(3%+),pSTAT3(-),pSTAT5(-),Bcl6(-),CXCL13(-),CD1a(-),cD99(弱+),CD34(-),CD123(弱+)。基因重排:IGH、IGK、IGL未见克隆性重排;TCRB、TCRG未见克隆性重排,TCRD可见克隆性重排。
2021.8.13考虑到年龄无法耐受BFM-90方案,予以第1周期CHOP方案+HD MTX治疗。
2021.8.17省人医脑脊液检查:见极少许小淋巴细胞,未见明确肿瘤细胞。
2021.8.18北京高子芬病理会诊:(胸壁、胸水)T淋巴母细胞淋巴瘤/白血病。原单位免疫组化:(胸壁)ALK(-),Bcl-2(90%+),Bcl-6(-),Cam5.2(上皮+),CD1a(-),CD2(+),CD3(+),CD4(部分+),CD5(80%+),CD7(90%+),CD8(-),CD10(-),CD20(-),CD21(残留FDC+),CD30(-),CD34(-),CD43(+),CD56(+),CD79a(-),CD99(弱+),CD123(弱+),CgA(-),CK(上皮+),C-myc(30%弱+),CXCL13(-),GramB(-),Ki67(60%+),pSTAT3(-),pSTAT5(-),SYN(-),TCR βF1(部分+),TCRγ(-),TDT(+),TIA-1(+),EBER(-)。
(胸水)原单位免疫组化:CD3(+),CD5(90%+),CD20(-),Ki67(75%+),PAX5(-),TDT(+)。
2021.8.19省人医骨髓活检:骨髓增生大致正常,脂肪约占髓腔面积的40%。粒红系比例大致正常,粒红系均以中晚幼阶段细胞为主,巨核细胞不少,形态未见明显异常,可见散在分布的淋巴细胞,细胞异型性不明显,请结合临床。Ag (2016WHO MF分级:0级),Fe(-)。免疫组化:CD3(散在淋巴细胞+),CD5(散在淋巴细胞+),CD20(散在少许淋巴细胞+),TdT(散在细胞+),Ki67(散在约20%+)。骨髓细胞学:骨髓增生活跃,以粒系和巨核细胞增生为主,淋巴瘤细胞占10%。
2021.8.19查血示:白细胞14.75*10^9/L,血小板95*10^9/L,中性粒细胞百分比76.7%,单核细胞百分比0.3%,中性粒细胞绝对值11.31*10^9/L。
目前1疗完成后在家休养中;主治建议可以把CD7 CAR-T作为进展后的备选方案。

疑问
1、根据患者的病理诊断,是否需要完善二代测序等基因检查?
2、目前的方案是否可行?是否需要调强?如何判断患者是否耐受?请主任给出下一步的治疗方案和用药规范。
3、建议做几个周期化疗后再行PET/CT评估?是否可用增强CT代替?还有哪些口服药物可以加用?针对纵隔大肿块是否可行放疗?患者获益如何?
4、是否可以使用无化疗方案进行维持治疗?建议维持多久?
5、请问主任CAR-T治疗建议在什么情况下进行?目前是否还不够成熟?患者耐受程度如何?
6、此患者预后如何?

答复
1、如果有初诊病理标本,能做二代测序更好。
2、二疗前复查骨穿及纵膈增强CT,以了解患者对化疗方案的敏感性,如敏感可继续原方案,如效果不满意,改VDLP或DVCP方案诱导,BMF-90°方案巩固,根据患者对化疗的承受了,进行剂量调整。
3、PET评估一般二疗后,3疗前做,但如包块缩小不明显,可延迟PET评估,用CT评估。
4、一般多进行4个高剂量巩固化疗后,再进行移植,患者年龄60岁,如对化疗承受力尚可,可考虑自体移植+CART治疗。
5、如对化疗高度敏感,二代测序没有预后太差的基因突变,移植时可按T-ALL处理,延长维持治疗时间。
6、如化疗效果不太满意,可加用西达本胺。二代测序结果出来后,根据具体突变调整。
7、放疗一般多在化疗结束时,对残留包块进行放疗效果较好,患者骨髓,浆膜腔受累,前期不考虑放疗。
8、T细胞CART所做病例数较少,对CD4.CD7.CART有些单位在做,CD5疗效尚不确定,患者CD7高表达,如需要做CART时,可首选CD7-CART。
9、前期治疗方案不同,维持治疗时间亦不同,如果单纯化疗,需按白血病方案给予6-MP,MTX维持,靶向药可考虑西达本胺等(或根据测序结果)维持两年以上。
10、T淋母目前尚无好的无化疗方案。
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