男性，78岁，弥漫大B细胞淋巴瘤四疗后病例分析

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代问诊于2021年7月14日 北京医院 刘辉 门诊
病史

男性，78岁

前列腺癌术后，双侧腹股沟疝术后。

2021.3因活动后胸闷、气促20天，加重伴咳嗽咳痰2天入院检查。

3.2心脏超声： 右房室占位，大小约60.4*40.0mm，性质待定，请结合临床及其他检查；右房及三尖瓣口梗阻；心包积液(少量)。静脉超声：双侧颈动脉(左侧大小约15.9*4.3mm,右侧大小约5.4*1.9mm)及头臂干动脉(大小约10.7*3.5mm)斑块形成；双侧颈总动脉血流流速减低；右侧颈总动脉及左侧椎动脉阻力指数增高。

3.4腹部超声：肝囊肿，大者约0.9*0.7cm；双肾囊肿伴部分囊壁钙化；前列腺切除术后。

3.8头部CT：动脉硬化脑白质改变；脑萎缩。

3.9增强CT：左肺上叶实变在，炎性？MT待除；双肺多发低危小结节，右上肺为著；双肺散在少量陈旧性炎症，气管腔内斑片影(分泌物?）；双肺气肿伴散在小肺大泡；心脏增大，右房室占位(截面大小约4*5cm)，心包少量积液，主动脉冠脉硬化；肝、双肾多发囊肿；前列腺未见，术后缺如改变？请结合临床。

3.16胸部正侧位：心脏术后，双下肺少许炎症；双侧胸腔少量积液。心脏超声：二尖瓣置换术+主动脉瓣置换术后，机械瓣位置及功能未见明显异常；左室壁增厚；左房增大。

3.24医院病理诊断：(右心室肿物)非霍奇金B细胞淋巴瘤，呈弥漫性大B细胞淋巴瘤，非生发中心B细胞样。免疫组化：CD20(+)，Pax5（+)，CD10(-)，Bcl6(+)，MUM1(+)，Bcl2(85%+)，C-myc(70%+)，Ki67(90%+)，CD5(-)，CyclinD1(-)，CD30(-)，ALK(-)，CD21(-)，CD23(-)，TdT(-)，背景T细胞CD3(+)，CD5(+)，EBER(-)。FISH：存在Bcl-6基因断裂分离，不存在C-MYC及Bcl-2基因断裂分离。

4.1医院行PET/CT：心包浸润(大小约6.8*5.9cm,SUVmax17.1)；左肺上叶尖后段MT(大小约2.9*2.5*3.3cm,SUVmax2.1)，考虑腺癌与淋巴瘤浸润鉴别，建议穿刺活检；左肾上腺高代谢结节(大小约1.1*0.8cm,SUVmax2.4)，淋巴瘤浸润待除，建议治疗后复查；前列腺MT术后，术区未见恶性肿瘤征象；双肾多发囊肿；肝多发囊肿；胸骨术后改变；心包少许积液；脊柱退行性改变；余未见明显异常。IVA期，IPI评分4分。

4.6于医院予以第1周期R-miniCHOP方案（利妥昔单抗 375mg/m2 d1+环磷酰胺 400mg/m2 d1+表柔比星25mg/m2 d1+长春地辛 2mg d1+泼尼松 30mg/(m2・d)d1-5)治疗。

4.14骨髓病理：未见肿瘤；少量破碎骨髓，增生程度无法估计；粒红系造血细胞少见，未见原始细胞；巨核细胞可见，分叶核；淋巴细胞、浆细胞、组织细胞少量散在；MF-0级。免疫组化：CD20±、Pax5±。基因重排：IGH D-J、IGL、IGH、IGK均阴性。

4.27、5.18、6.8予以第2-4周期R-miniCHOP方案治疗，剂量同前。

6.30医院行PET/CT：心包高代谢灶较前范围缩小，代谢减低(大小约1.5*3.1cm,

SUVmax6.2)，疗效评估为PR(肝脏血池SUVmax2.4,纵隔血池SUVmax1.2）；左肺上叶尖后段MT(大小约2.9*2.4*3.4cm,SUVmax2.8)，较前相仿，建议穿刺活检；左肾上腺结节，大小较前相仿，代谢稍减低(大小约1.1*0.8cm,SUVmax1.8)，浸润待除；前列腺MT术后，术区未见恶性肿瘤征象；双肾多发囊肿；肝多发囊肿；胸骨术后改变，较前相仿；心包少许积液，较前吸收；脊柱退行性改变；双肺间质性炎症，较前新增，建议治疗后复查；双肺多发无代谢结节，较前大致相仿；双肺肺大泡；余未见明显异常。

疑问

1、两次PET/CT显示左肺上叶尖后段MT、左肾上腺结节浸润待除，主治说没变化先不管，请问主任的意见？是否需要对这两处进行病理检查？手术对之后的治疗是否会有影响？

2、四疗后疗效评价为PR，主治建议延续原方案并增加药物剂量，同时加用泽布替尼，请问主任是否可行？是否需要完善二代测序？是否还有其它方案可以选择？

3、四疗后主治建议腰穿鞘注，但未成功，请问主任中枢预防还可以如何操作？建议做几次？

4、主治建议可以考虑自体移植，但基于肿瘤位置特殊以及患者年龄、耐受和化疗方案等因素，家属不太愿意做。请问主任自体移植是否必要？如果不做，病情CR后，之后如何维持治疗？

答复

1、两次PET/CT显示左肺上叶尖后段MT、左肾上腺结节浸润变化不大， 而且第一次的SUV值也不高，   淋巴瘤受累可能性比较小，建议观察。

2、四疗后疗效评价为PR，可以根据患者耐受性在原方案基础上增加药物剂量；加用泽布替尼的获益是可以透过血脑屏障，对于中枢预防作用较好，但是否能增加疗效目前缺乏证据，伊布替尼联合化疗在老年人的临床试验中没有获益，因为增加了毒性。如果能完善二代测序最好，对于未来的治疗选择有帮助。如果增加药物，来那度胺也可以考虑。

3、腰穿鞘注对中枢中枢预防作用有限，如果联合来那度胺或泽布替尼都可以起到中枢预防作用。

4、自体移植年龄最大我中心做到70岁，70岁以上患者化疗耐受性降低，移植相关死亡增加，患者78岁，年龄较大，建议慎重考虑。如果不做，病情CR后，维持治疗可以选择来那度胺。

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