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男性,65岁,弥漫大B细胞淋巴瘤双表达一疗后病例分析

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一生平安

发表于 2021-12-31 12:39:36 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自: 中国北京
代问诊2021年8月29日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史
男性,65岁
肺气肿。
2020.6无意中发现右颈部有包块,质地较硬,后自用白花油涂抹,可变小,遂未引起重视。2021.6自觉右颈部包块迅速增大,未伴发热症状(皮肤痒出现在吹空调后),遂入院检查。
8.11超声示:右颈部见一混合回声包块,大小约42*22*64mm;双颈部另见淋巴结回声,右侧最大6*4mm,左侧最大9*4mm。查血示:血红蛋白127 g/L,淋巴细胞计数3.6*10^9/L,单核细胞计数0.71*10^9/L,尿酸530 μmol/L,葡萄糖6.6 mmol/L,乙肝表面抗体、乙肝E抗体、乙肝核心抗体阳性。
8.16附二病理诊断:(右颈肿物)侵袭性B细胞淋巴瘤,倾向弥漫大B细胞淋巴瘤,非生发中心来源。免疫组化:Bcl-2(+),Bcl-6(约60%+),CD10(-),CD20(+),CD3(残留T细胞+),CD30(-),CD5(残留T细胞+),CyclinD1(散在+),Ki-67(约90%+),MUM-1(局部弱+),CD21(-),C-MYC(约45%+),EBER(-)。FISH:MYC、BCL6、BCL2基因无断裂。骨穿结果未见明显异常。
8.20增强CT:右下颈、锁骨上肿大淋巴结,大小约3.7*2.5cm;可能还侵犯右腋窝及右纵膈淋巴结;肺气肿;肝S8/4交界处低密度灶,考虑囊肿;右肾上腺小结节,考虑良性;左冠状动脉钙化,左侧见副肾动脉;甲状腺右叶多发小结节,考虑结节性甲状腺肿。
8.21心脏超声:心内结构未见明显异常;主动脉瓣中量返流;左室收缩功能正常,舒张功能减低。
8.24予以第1周期R-CHOP方案治疗(普通阿霉素),化疗后自觉右颈部淋巴结明显缩小,主治考虑到患有肺气肿,阿霉素分为两天上药,当天自觉胸闷、呼吸不畅,给予吸氧治疗后症状缓解,后继续吸氧后恢复正常,咨询医生说是由于肺气肿引起,暂无其它不适。
8.25北京高子芬病理会诊:(右侧颈部)弥漫性大B细胞淋巴瘤,非特指型,非生发中心起源,双重表达淋巴瘤。原单位免疫组化:Bcl-2(90%+),Bcl-6(+),CD3(-),CD5(-),CD10(-),CD20(90%+),CD21(-),CD30(-),C-myc(热点40%+),CyclinD1(-),Ki67(85%+),MUM1(NS),EBER(-);本单位免疫组化:P53(60%+),PAX5(+),MUM1(+)。

疑问
1、根据患者的病理诊断,是否需要补充二代测序等基因检测查看不良预后?
2、双表达淋巴瘤用R-CHOP方案是否合适?65岁是否适合调高强度的化疗方案?如建议更换方案,建议何时更换?请主任出具下一步具体的治疗方案和用药规范。
3、是否建议更换为脂质体阿霉素?脂质体是否会增加间质性肺炎的几率?
4、建议何时做中期评估?何时做PET/CT?建议做几次?
5、此患者预后如何?

答复
1、患者DLBCL,非特指型,non-GCB,双表达,BCL-2(90%)C-MYC(40%)Ki67(85%+)上述均为预后不良因素,建议二代测序,以了解是否有MCD亚型,或是否合并p53基因突变等。
2、如有预后不良基因,R-CHOP可能化疗强度不够,高BCL-2.高ki-67表达的患者一部分属于MCD亚型,化疗中一般会加高剂量MTX的方案,以进行中枢预防,同时加鞘注。
3、患者乙肝小三阳,并有肺气肿,如不能承受较高剂量的化疗,建议加靶向药如BTK抑制剂或来那度胺或西达本胺,最好根据二代测序结果选择。
4、脂质体阿霉素副作用较小,并可进入中枢,是比较好的选择,但少数病人确实可以引起间质性肺损伤,如肺部病变较重,也可用表阿或吡喃阿霉素,但美罗华,环磷酰胺及其他化疗药(包括上述阿霉素类)也有引起肺损伤的可能,关键要避免感染,有问题及早检查和治疗。
5、二疗后,三疗前一般做中期评估,如包块比较明显,也可延后PET评估。
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