男性，33岁，弥漫大B细胞淋巴瘤四疗后病例分析

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代问诊于2021年9月29日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

男性，33岁

2021.6因发现双侧腹股沟体表肿块10余天，入院检查。

2021.6.28医院病理诊断：(左腹股沟)B细胞源性淋巴瘤，考虑为弥漫大B细胞淋巴瘤。免疫组化：CD21(-),CD10(+),CD20(+),CD3(-),CD30(-),CD4(-),PAX-5(+),Bcl-6(+),MUM1 (-),Ki67(80%+),CD5(-),ALK(-),EBER(-),CD8(-),c-myc(20%+)。分子检测：C-MYC、BCL2、BCL6基因未见断裂。

2021.6.30查血示：单核细胞计数0.8×10^9/L，淋巴细胞计数0.6×10^9/L，中性粒细胞百分比79.6%，纤维蛋白原6.65 g/L，EB病毒DNA 2.031E+002拷贝/ml，白蛋白38 g/L，葡萄糖6.15 mmol/L，胆固醇5.48 mmol/L，甘油三酯2.02 mmol/L，高密度脂蛋白0.81 mmol/L，肌酸激酶40.2 U/L，乳酸脱氢酶2452 U/L，β2微球蛋白4 mg/L，阴离子间隙16.9 mmol/L，载脂蛋白A 10.81 g/L，载脂蛋白B 1.22 g/L，脂蛋白a 1039.4 mg/L，天门冬氨酸氨基转移酶54.9 U/L，CRP 110.82 mg/L，前白蛋白153.4 mg/L，血沉88 mm/h。

2021.7.1于医院予以第1周期R-CHOEP方案(利妥昔单抗700mg d3+多柔比星脂质体80mg d1+依托泊苷0.1g d2-3+长春新碱2g d1+环磷酰胺0.6g d1-2+泼尼松20mg d1-5)治疗。

2021.7.5(1疗4天后)医院行PET/CT：枕后区、双侧颈部、双侧锁骨上区、双侧腋窝、双侧滑车上区、双肺门及纵隔、腹膜后、双侧盆壁及双侧腹股沟、腘窝多发淋巴结不同程度增大，糖代谢异常增高(较大位于右侧盆壁,短径约4.1cm,SUVmax13.2)，符合淋巴瘤浸润改变；全身骨髓糖代谢不均匀增高(SUVmax6.6)，反应性改变可能，淋巴瘤浸润待排除；肝脏稍增大；双肺下叶少许炎性病变；双侧胸腔少量积液；右肾上盏小结石；双侧耻骨下支骨质密度增高，糖代谢不高，多为良性改变；第4腰椎双侧椎弓峡部不连。

2021.7.6骨髓流式：有核细胞中10%的细胞考虑为异常表型克隆性B细胞。诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤，生发中心型，IV期，IPI评分2分。

2021.7.20予以第2周期R-EPOCH方案(利妥昔单抗700mg d2+多柔比星脂质体80mg d1+依托泊苷0.075g d1-3+长春新碱0.5g d1-3+环磷酰胺1.2g d1+泼尼松20mg d1-5)治疗。

2021.8.7增强CT：双侧锁骨上窝、颈部(较大短径约10mm)、双侧腹窝、腹膜后、双侧盆壁、腹股沟(右侧腹股沟较大约13*12mm)多发肿大淋巴结，符合淋巴瘤，建议结合老片对比；双肺多发微小结节，直径≤5mm，性质待定，建议追踪复查。EB病毒DNA定量基本正常。

2021.8.7予以第3周期R-ECOPH方案(利妥昔单抗700mg d1+依托泊苷0.075g d1-4+长春新碱0.5g d1-4+多柔比星脂质体80mg d1-4+环磷酰胺1.2g d5+泼尼松50mg d1-5)治疗。

2021.9.2查血示：白细胞2×10^9/L，中性粒细胞0.1×10^9/L，淋巴细胞0.9×10^9/L。

2021.9.3予以第4周期R-EPOCH万案(利妥昔单抗700mg d1+依托泊苷0.075g d1-4+长春新碱0.5mg d1-4 +多柔比星80mg d1-4+环磷酰胺1.2g d5+泼尼松片50mg d1-5)治疗。

2021.9.25增强CT：双侧锁骨上窝、颈部、双侧腋窝、腹膜后、双侧盆壁、腹股沟多发肿大淋巴结，数目较前明显减少，部分较前缩小(右侧腹股沟较大约23*16mm)；原双侧上颌窦炎基本好转；双肺内新见弥漫分布磨玻璃灶，原因待查，感染待排；双肺多发微小结节同前；右肾小结石。

2021.9.28骨髓流式：未见明显克隆性B淋巴细胞及克隆性浆细胞。

疑问

1、根据患者4疗后增强及骨穿的评估结果，请主任做出疗效评价，是否需要补充PET/CT？如需要，建议4疗结束后多久做？

2、目前的方案是否合适？是否需要加用其它靶向药物？请主任出具下一步的治疗方案及用药规范。是否需要完善病灶部位的二代基因检测？

3、是否建议衔接自体移植？患者获益如何？如建议，建议在几疗之后进行衔接？现在是否可以进行采干？如不移植，结疗后患者是否需要维持治疗吗？

4、此患者预后如何？

答复

1、患者DLBCL,Ⅳ期，伴高LDH＞2452，CRP,ESR,骨髓受累，说明肿瘤侵袭性较高，R-CHOPE×1，R-EPOCH×3，固无具体对比数值，无法评估；9.25CT示，全身淋巴结较前明显减少，但右腹股沟淋巴结；8.7日CT1.3×1.2cm。9.25；2.3×1.6cm，建议请当地医院放射科大夫结合前后CT检查给出意见，单凭CT无法很好评估，建议5疗前复查PET/CT以了解是否达代谢缓解。

2、因初诊时肿瘤显示侵袭度较高，建议二代测序，根据基因分型协助判断治疗模式，并根据4疗是否达到CR决定是否加用靶向药物。

3、因患者初诊时累及骨髓，建议一线加自体移植，一般移植为6疗后，如患者4疗未达CR，可联合应用靶向药CR后巩固1-2疗程再做，一般肿瘤缓解后第5或6疗采干。

4、完善测序和治疗评估后，再决定是否需要维持治疗。

5、加强中枢预防。

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