男孩，14岁，霍奇金淋巴瘤四疗后病例分析

之家服务中心 · 发表于 2021-12-29 17:10:32

代问诊于2021年10月8日北京儿童医院张永红门诊
病史

男孩，14岁。

2018.4因突发右侧面部肿胀、伴咳嗽，B超示右侧颈部淋巴结肿大伴回声减低，范围约30*14mm，无明显疼痛不适，无高热，于南京市儿童医院就诊，根据超声及血常规检查结果诊断为急性淋巴结炎，服用几天抗601等消炎药后几乎无症状，肿胀不明显；约2018.12再次出现发热等炎症症状，用药后退热但淋巴结明显肿大；2019.6.27至南京市儿童医院就诊，查体见右侧颌下区一肿物，大小约4*3*3cm，考虑为颌下包块，建议行抗炎治疗，服用一些消炎药，2019.7复查时淋巴结缩小但依然明显，约1*1*1cm；2020.10于江苏省人民医院普外科就诊，CT检查没有明确结论，建议再到儿童医院检查；后患儿自觉肿物缓慢增大，于2021.2至东部战区总医院就诊，B超示：右颌下多发淋巴结肿大，最大约38*18mm；行穿刺。

2021.2.18总医院病理诊断：(右颈淋巴结穿刺)考虑富于淋巴细胞型经典霍奇金淋巴瘤。免疫组化：EBER(-)，Ki67(10%+)，CD21(+)，CD20(+)，CD10(-)，CD5(+)，CD3(+)，CD30(+)，CD23(局灶+)，CD79a(+)，Bcl-2(+-), Bcl-6(灶+)，MUM1(灶+)，CyclinD1(-)，CD15(-)，CD57(+)。建议行淋巴结活检进一步明确。

2021.2.26省人医行PET/CT：双侧颈部及左侧腋窝多枚肿大淋巴结，FDG代谢增高(较大直径约2.9cm,SUVmax5.1)，符合霍奇金淋巴瘤表现；左侧上颌窦炎症；双侧甲状腺多发低密度影，FDG代谢未见增高，考虑良性病变，建议超声检查；前纵隔胸腺区可见少许软组织影，FDG代谢轻度增高(SUVmax1.9)，考虑生理性摄取；肝脏点状钙化。(肝脏血池SUVmax1.6)

2021.3.23于省肿瘤医院行粗针穿刺显示恶性证据不足，建议再行病理活检。

2021.3.18省人医病理诊断：(右颌下淋巴结活检)符合非经典型、结节型淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤免疫表型改变。CD20(+)，Pax-5(+)，CD79a(-)，OCT-2(+)，CD3(背景+)，CD5(背景+)，CD21(FDC+)，CD10(-)，Bcl-6(+)，LMO2(+)，CD30(-)，MUM1(+)，ALK p80(-)，PD-1(背景+)，CD15(-)，LCA(-/+)，CD34(血管+)，TdT(-)，TIA-1(-)，GranzymeB(-)，EMA(+)，Ki67(+)，EBER(-)。诊断为II期A组。

2021.3.29江苏省人医骨髓涂片：粒系、红系、巨核系增生活跃，血小板成簇可见。骨髓病理：骨髓增生大致正常(50%)，粒红比大致正常，粒系以中性中幼粒细胞及以下阶段为主；红系增生大致正常，以中晚幼红为主，巨核细胞0-2/骨小梁间，以分叶核巨核细胞为主；淋巴细胞散在分布，比例未见明显增高。免疫组化：CD3散在+，CD5散在+，CD10-，CD20散在+，PAX5散在+，CD30-，EMA-。骨髓LDH：分析了100000个细胞，未见HL细胞。

2021.4.1、4.17于省人医予以第1周期R+ABVD方案(利妥昔单抗600mg+里葆多27mg+博来霉素1.64万单位+长春地辛4.9mg+达卡巴嗪0.615g)治疗。

2021.5.1、5.17予以第2周期R+ABVD方案治疗，剂量同前。

2021.6.7(2疗后)省人医行PET/CT：原双侧颈部淋巴结、左侧腋窝多发FDG高代谢淋巴结较前缩小，FDG代谢程度较前降低(现较大者位于右颈部,大小约1.0*0.7cm,SUVmax2.5)，提示治疗有效；前纵隔胸腺区可见少许软组织影，FDG代谢轻度增高(SUVmax2.3)，代谢较前稍增高，建议随诊复查；甲状腺双叶欠均匀，FDG代谢未见增高，考虑良性病变可能；左侧上颌窦轻度炎症；肝脏点状钙化。(纵膈血池SUVmax1.9,肝脏血池SUVmax3.2)

2021.6.9、6.29予以第3周期R+ABVD方案治疗，剂量同前。

2021.7.16、7.31予以第4周期R+ABVD方案治疗，剂量同前。7.31超声示脾脏体积增大，肋间厚42mm，长径约135mm。

2021.9.25查血示：高密度脂蛋白胆固醇0.99 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.5 mmol/L，碱性磷酸酶211 U/L，谷氨酰转肽酶8.4 U/L，磷1.7 mmol/L。

2021.9.30(4疗后)省人医行PET/CT：颈、胸、腹部未见肿大淋巴结影，FDG代谢未见异常增高灶，deauville 1分，疗效评价为CR；前纵隔胸腺区可见少许软组织影，FDG 代谢轻度增高(SUVmax1.9)，较前基本相仿，考虑生理性摄取；甲状腺双叶欠均匀，FDG代谢未见增高，较前基本相仿，考虑良性病变；左侧上颌窦轻度炎症；肝脏点状钙化。

治疗过程中2021.4.-2021.5出现过转氨酶指标较高(丙氨酸氨基转移酶180.8，天门冬氨酸氨基转移酶98.3)，保肝治疗后恢复正常，7.31行B超提示脾大，到目前碱性磷酸酶偏高(211 U/L)、谷氨酰转肽酶偏低(8.4 U/L)、磷偏高(1.7 mmol/L)；

疑问

1、请主任根据经验列举可能发病的诱因(无肿瘤家族史)，2018.4面部肿胀淋巴结肿大时是否已经提示发病，还是之前有可能是炎症、后期发展为肿瘤？

2、此类型较少，是否需要做病理会诊？是否需要完善基因检测等？根据患儿4疗后的评估结果，请主任做出疗效评价，胸腺区轻微代谢有哪些原因可能造成？

3、治疗方案是否适度？是否建议放疗？若需要，建议何时衔接？患儿获益如何？放疗机器和剂量该如何把控？针对放疗可能造成的副作用有无预防措施？

4、化疗药物对肝肾脾胰、心脏等有哪些不可逆的损伤？在今后的随访中运动量多大合适？康复期间在饮食、作息时间或其它方面有无注意事项？

5、如何提高免疫力？是否建议注射免疫球蛋白或日达仙？若建议注射，每周打几针较为合适？建议打多久？结疗后是否建议服用中药进行调理？和日达仙等是否可以同时进行？

6、治疗期间出现的肝损、脾大等情况是否会影响预后？非经典型霍奇金整体复发率大概多少？此患儿整体预后如何？

答复

1、可能发病的诱因：

淋巴瘤和其它恶性肿瘤一样，病因不十分清楚。常见的诱因包括：反复感染或毒物接触至肿瘤基因突变或激活。另外，有些病人有先天的淋巴细胞功能缺陷，在病毒感染等诱因下容易导致淋巴瘤的发生。

2，关于病理诊断:

孩子两次淋巴结活检结果不同，按规范应该请淋巴瘤病理专家会诊，明确诊断。两种类型免疫标记和基因通常有不同之处，建议请北京博仁医院高子芬教授、北京儿童医院周春菊教授或上海复旦李小秋教授等任意2名教授会诊。

3、关于治疗：

您孩子应用的方案和我们不同，和国家推荐的儿童霍奇金方案也不同，您这个方案是成人方案，我们是当做二线方案应用的。如果是经典霍奇金用这个方案强度还行，非经典的结节性淋巴细胞为主型就重了一些。是否放疗要看4疗是否达到完全缓解，经典霍奇金分期IIA，4疗完全缓解就不需要放疗。非经典的结节性淋巴细胞为主型通常不需要放疗。

4、化疗的药物损伤：

按国际及国内推荐的儿童方案治疗，药物剂量是经过严格测算的，副作用都是可控的，副作用在结疗后都可以完全恢复。如果目前肝功及心脏已经正常就不需要特殊用药。至于您孩子应用的方案，我们应用比较少，多是作为复发后的二线方案治疗，副作用也是可控的。至于运动等需要依自己孩子体力量力而行，没有特殊要求。

5、关于免疫恢复：

随着停止化疗，免疫可以自行恢复，通常需要6-12个月，我们不建议应用任何药物。除非有肺炎或败血症等重症感染，可以用丙球。有CMV、活动性EBV或新冠等重症病毒感染，可以用日达仙。正常情况不必应用。

6、预后：

治疗期间的合并症如果及时恢复，没有影响治疗，一般不影响预后。我经手治疗的200余例经典霍奇金，治愈率95.4%，复发率低于5%。12例非经典霍奇金100%治愈，没有复发病例。即使复发，应该还有很多二三线治疗，治愈率任然很高，不必太担心。

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