代问诊于2021年7月21日 北京医院 刘辉 门诊
病史 女性，56岁 慢性乙肝，子宫肌瘤术后(2009年)。 2020.12受凉后出现发热，最高体温38.5℃，伴咳嗽咳痰，无胸闷气促，无潮热盗汗等不适。自行口服感冒药治疗，上诉症状缓解。 1.28于医院行超声示：双侧颈部(右侧较大约2.2*1.7cm,左侧较大约2.1*0.9cm)、腋窝(右侧较大约2.7*1.6cm,左侧较大约3.1*1.4cm),、腹股沟区(右侧较大约3.1*1.3cm,左侧较大约3.5*0.8cm)低回声结节影。胸部CT：双侧颈根部、纵隔、腋窝、心膈角区及腹膜后多发异常密度影，考虑淋巴瘤可能性大，建议穿刺活检；左肺上叶尖后段异常密度影，考虑肺气囊或肺囊肿，随访；左肺下叶背段钙化灶；左肺下叶后基底段少许粘连带；左侧胸腔少量积液；扫及脾大；脾脏异常密度影，考虑脾梗死可能性大。建议行淋巴结活检，但因自身原因拒绝。回当地诊所予输注左氧、氨溴索、炎琥宁、鱼腥草、地塞米松、庆大霉素雾化治疗10天，治疗期间无发热等不适。停止治疗3天后再次出现发热，最高体温38℃，伴盗汗，偶有干咳。 2021.2.2市肿瘤医院行骨髓细胞学：有核细胞增生活跃，粒系占49%，红系占24.5%，粒:红=2.0；粒系占有核细胞的49%，以中晚杆分为主，形态正常；红系占有核细胞的24.5%，以中晚幼红细胞为主，形态正常，成熟红细胞大小不一致；淋巴细胞占22%，以成熟淋巴细胞为主，幼稚淋巴细胞占4%，胞体不规则，染色质较粗，胞浆深蓝；单核细胞占3%，均为成熟单核细胞；浆细胞占1.5%，均为成熟浆细胞；共见巨核细胞约10个，散在血小板稍减低。 2021.2.24肿瘤医院行PET/CT：双侧颈部及锁骨区(较大短径约2.2cm,SUVmax14.5)、双侧腋窝(大者短径约1.9cm,SUVmax12.8)、胸骨旁纵隔及双肺门(较大短径约3.5cm,SUVmax16.7)、双侧胸前壁皮下脂肪层(较大短径约0.5cm,SUVmax2.4)、左侧第10后肋旁(直径约0.5cm,SUVmax2.9)、左上臂肌间隙(SUVmax2.9)多发肿大高代谢淋巴结，腹腔内、腹膜后、左侧膈脚、双侧心膈角多发肿大淋巴结(SUVmax15.9)，盆腔、双侧腹股沟区、臀部肌间隙多发肿大淋巴结(大者短径约1.4cm,SUVmax13.5)，考虑淋巴瘤；双肺多发炎性结节可能，请随诊除外淋巴瘤浸润；脾大伴代谢增高(SUVmax12.4)，考虑淋巴瘤浸润可能；脾内低密度影，考虑脾梗死可能；全身诸骨代谢不均(SUVmax2.8)，请除外淋巴瘤浸润；脊柱退行性变；腰5椎体向后I°移位；胆囊腔内胆汁淤积可能；子宫肌瘤可能；左肺上叶肺大泡；双肺下叶纤维灶；左肺下叶钙化；双侧胸腔积液；左侧上颌窦少许炎症。 2021.2.25市肿瘤医院病理诊断：(左颈) 弥漫性大B细胞淋巴瘤，Non-CCB型，非特殊类型。免疫组化：CD20(++)，PAX-5(++)，CD19(++)，CD21(B细胞及残存FDC网++)，CD23(B细胞+)，Bcl-2(++80%)，CD10(灶状+)，Bcl-6(弱+)，MUM-1(++)，c-myc(+35%)，p53(灶状+)，CD2(散在+)，CD3(散在+)，CD5(散在+)，CD7(散在+)，CD4(散在+)，CD8(散在+)，CD56(部分+)，GranzymB(灶状+)，TLA-1(灶状+)，Perforin(-)，TdT(-)，PD-1(散在+)，CXCL-13(弱+)，CD30(散在+)，ALK(-)，LCA(++)，EMA(灶状+)，CD15(-)，CK-pan(-)，CD34(血管+)，ki-67(++70%)，EBER(-)。分子检测：TP53未检出突变。 2021.3.1市肿瘤医院骨髓病理：局灶见片状异型淋巴样细胞浸润，考虑B细胞淋巴瘤累及骨髓。免疫组化：CD20(+)，CD79a(+)，CD5(-)，CD3(-)，MPO(-)。 骨髓流式：CD19+B淋巴细胞占全部有核细胞1.0%，其免疫表型为表达CD19、CD20 (dim)、cCD22、cCD79a、CD23、CD81、cKappa、Kappa (dim)，部分表达CD200、Ki-67(38.2%)，不表达CD79b、CD5、CD10、FMC-7、CD38、CD138、CD103、cLambda、Lambda, 为单克降性B淋巴细胞，细胞FSC、SSC偏大(接近单核细胞)，考虑CD5-CD10-B-NHL细胞淋巴瘤骨髓浸润，疑似为大B细胞淋巴瘤。诊断为IV期B，中高危组。 2021.3.1心电图：窦性心律；T波改变。心脏超声：二、三尖瓣轻度返流；左心舒张功能减退。查血示：血小板75，谷丙转氨酶51.2，谷草转氨酶220，总胆汁酸17，胆酸3.85，直接胆红素7.82，腺苷脱氨酶94.5，谷氨酰转肽酶169.2，碱性磷酸酶403.6，尿酸451.7，β2微球蛋白9.6，肌酸激酶11.3，乳酸脱氢酶1912.5，乙肝病毒DNA 6.11E+08。 2021.3.1予以地塞米松预治疗3天后包块仍有增大，3.2予以第1周期EPOCH方案(脂质体)治疗，因乙肝病毒DNA高，未使用利妥昔单抗，予以替诺福韦抗病毒治疗，化疗结束后包块明显缩小。后出现骨髓抑制(白细胞0.18、血小板29)，予以升白及血小板治疗。 2021.3.20胸部CT：多发斑片影及胸腔积液，考虑真菌感染，予以氟康唑治疗后好转。 2021.3.29予以第2周期EPOCH方案治疗。 2021.4.19超声及CT示淋巴结较前缩小。骨髓流式：未见明显B淋巴细胞群。乙肝病毒DNA 2.56 E+05。骨髓流式：骨髓中未见明显B淋巴细胞群。 2021.5.19予以第4周期R-EPOCH方案治疗。 2021.6.11市肿瘤医院行PET/CT：左下气管旁(大小约0.5*1.3cm,SUVmax2.7)、右侧腋窝(大小约1.2*0.7cm,SUVmax3.9)多发肿大淋巴结(Deauville 4分)；双侧颈部、锁骨区多发小淋巴结(较大者直径约0.7cm,SUVmax2.0)，Deauville 3分；左侧腋窝(SUVmax0.7)多发小淋巴结(Deauville 2分)；腹腔内、腹膜后、左侧膈脚、双侧心膈角多发小淋巴结(Deauville 1分)；全身多发淋巴结，较前明显减小，部分消失(纵隔血池SUVmax1.4,肝脏血池SUVmax2.4)；双肺多发结节，随诊；右肺上叶尖段胸膜下结节消失；左肺上叶肺大泡；左肺下叶钙化；脾脏多发低密度影，考虑脾梗死可能；全身诸骨代谢不均，随诊；脊柱退行性变；腰5椎体向后I°移位；子宫肌瘤可能；左侧蝶窦、上颌窦少许炎症。 2021.6.23查血示：谷丙转氨酶99，谷草转氨酶335，乙肝病毒DNA 1.58E+05，三型前胶原N端肽160，IV型胶原193，血清透明质酸262。患者保肝治疗效果差，肝酶仍进行升高，且乙肝DNA拷贝数较前上升，经沟通后，患者拟于肝病专科进一步治疗乙肝，待病情控制稳定后，再返院化疗。
疑问 1、根据患者4疗后的评估结果，请主任做出疗效评价。 2、使用一次利妥昔单抗之后乙肝病毒控制不佳，如不使用利妥昔单抗影响有多大？有无别的口服靶向药物可以代替？ 3、目前是否建议更换治疗方案？有哪些方案可以选择？请主任出具下一步的治疗方案及用药规范。 4、患者目前的肺大泡需要如何处理？血象恢复不好，有无建议？ 5、建议做几个疗程治疗？化疗结束后是否建议巩固治疗？如建议自体移植，患者是否可以耐受？如不建议移植，有哪些药物可以维持使用？建议维持多久？
答复 1、根据患者4疗后的pet评估结果为部分缓解（PR）。 2、随机对照研究显示利妥昔单抗可以使患者无进展存活提高15%左右。目前没有随机对照试验证实其他靶向药物可以替代利妥昔单抗。 3、4程后评价部分缓解，残留病灶很小，可以继续原来治疗方案。如果经过短期肝脏治疗可以化疗，可以继续原方案化疗；如果患者短期因为肝脏原因不能化疗，可以对残留病灶放疗。 4、肺大泡如果没有症状不需要治疗。治疗方法是手术，建议请胸外科会诊。化疗后预防性应用长效粒细胞集落刺激因子（长效升白针）可以改善化疗后粒细胞缺乏情况。 5、一般化疗6-8疗程，部分高危患者化疗结束后自体造血干细胞移植可以获益。患者乙肝活动，移植耐受性需要谨慎评估。如不建议移植，可以选择来那度胺维持2年。
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发表于 2021-12-23 11:11:14
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