代问诊于2021年10月12日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史 男性，58岁 高血压。 2021.6因发现右乳肿块1月至县人民医院就诊，查B超示：右侧乳腺低回声块，右侧腋窝见肿大淋巴结。胸部CT示右肺中叶少许炎症，头颅CT平扫未示异常。颈部B超：右侧颈部淋巴结肿大。 2021.6.21于县人民医院行右乳肿块切除术，术中快速病理示浸润性癌，遂行右乳癌改良根治术，术后病理：(右乳)浸润性小叶癌，肿块大小2.5*2.1*1.5cm，腋窝淋巴结可见癌转移。免疫组化：ER(-)，PR(-)，Her-2(-)，Ki67(50%+)，E-cad(-)，Nm23(2+)，P63(-)，Calponin(-)，P53(1+)野生型，ERCC1(+)，脉管CD34(+)，D2-40(+)。6.28行右侧颈部淋巴结活检术，病理示急性化脓性炎。 2021.7.6省人医病理会诊：(右乳)符合弥漫大B细胞淋巴瘤，非生发中心来源。免疫组化：CD3(-)，CD5(-)，CD43(-)，CD20(+)，Pax-5(+)，Bcl-2(+)，Bcl-6(25%+)，CD10(-)，MUM1(+)，C-myc(10%+)，Ki67(90%+)，P53(40%+)，CD30(-)，EBER(-)，SOX10(-)，p120 Catenin(+/-)，GATA3(-)，CK7(-)，CK5/6(-)。FISH：IGH\BCL2、C-MYC、P53基因均未见明显异常。 2021.7.8胸腹部CT：右乳术后改变，右侧腋窝区结构紊乱；右侧前上胸部及腋窝区皮下少量积液；右肺下叶胸膜下絮状影，坠积效应？随诊复查；两肺散在索条影，考虑陈旧灶；肝左叶前方腹壁下结节影，淋巴结？迂曲血管？双肾小结石？造影剂？膀胱小结石/钙化灶；前列腺增生伴钙化；双侧髂骨及右股骨头小结节状高密度影，骨岛？结合临床，随诊复查。心脏二维超示：心内结构未示明显异常。EF:63%。头颅MR示：脑内未见明显异常强化灶；脑内多发腔梗；副鼻窦粘膜增厚。 2021.7.9于省人医予以第1周期表柔比星160mg d1+环磷酰胺1.1g d2+利妥昔单抗700mg d3+泼尼松55mg d1-5方案治疗。 2021.7.12骨髓细胞学：粒系、巨核系增生活跃，红系增生减低，血小板小簇可见。基因重排：Ig、TCR重排均阴性。骨髓染色体：46,XY[8]。 2021.7.20医院病理会诊：(右乳腺包块)考虑为弥漫性大B细胞淋巴瘤(生发中心后亚型,伴部分肿瘤细胞具有间变特征,中度侵袭性)。免疫组化：CD20(3+)，CD79a(3+)，CD3(-)，CD43(-)，CD30(-)，CD10(-)，Mum-1(-)，Ki-67约70%(+)。 2021.7.28北肿病理会诊：(右乳)弥漫大B细胞淋巴瘤，非生发中心来源，伴c-mvc和Bcl-2蛋白双表达。免疫组化：CD19(+)，CD20(+)，CD22(+)，Bcl-2(+>75%)，Bcl-6(+)，CMYC(+>40%)，MUM-1(+)，P53(+>75%)，KI67(+>75%)，CD3(-)，CD5(-)，CD10(-)，CD23(-)，CD30(-), CYCLIND1(-)，EBER(-)。 2021.8.2心电图：窦性心律；胸导联低电压(V5、V6)。考虑患者为原发乳腺DLBCL，中枢进展高风险，遂更换方案，予以第2周期R2-CHOP并行腰穿鞘注(甲氨蝶呤15mg+地塞米松5mg+阿糖胞苷0.05g)。脑脊液测定脑脊液蛋白定量0.43 g/L，脑脊液赏规未见异常。 2021.8.23予以第3周期R2-CHOP方案治疗，剂量同前，并行腰穿鞘注。 2021.9.10(3疗后)省人医行PET/CT：右侧乳腺切除术后，右胸壁显影未见异常，右侧腋窝区软组织增厚，FDG 代谢增高(SUVmax5.7)，首先考虑术后改变，炎性摄取，建议结合临床随诊观察除外肿瘤浸润可能；双肺透亮度减低，双肺弥漫性分布模糊斑片、斑点影，双肺本底FDG代谢轻度增高(SUVmax1.6)，考虑化疗后肺部改变可能；前列腺轻度增大，左叶局部FDG代谢轻度增高(SUVmax3.0)，建议结合PSA及专科检查；部分椎体退行性改变。疗效评价为CR。 2021.9.15予以第4周期R2-CHOP方案治疗，剂量同前，并行腰穿鞘注。 2021.9.17查血示：前列腺特异性抗原5.982 ng/mL，游离前列腺特异抗原0.58 ng/mL。CT示：右肺多发实性小结节，直径均小于5mm，较前相仿；两肺散在索条影，考虑陈旧灶；前片示肝左叶前方腹壁下结节影此次未见。 2021.10.8盆腔磁共振：前列腺PZ区尖部4点钟及中部9点钟异常信号，考虑炎症可能，PI-RADS 2分，请结合PSA及临床；前列腺增生；苗勒氏管囊肿。
疑问 1、根据患者的中期评估结果，请主任做出疗效评价，右侧腋窝区考虑为炎症的可能性是否大？有无必要行二代测序？ 2、目前的方案是否合适？是否需要调强？建议做几个周期的化疗？腰穿鞘注需要共行几次？针对原发部位是否建议放疗？之后是否需要PET/CT评估？ 3、对于双表达的原发乳腺DLBCL，是否建议行自体移植？患者获益如何？如何判断患者是否耐受？若暂不考虑移植，是否需要其它药物进行维持？有哪些药物可以选择？建议维持多久？ 4、之后的随访过程中有哪些注意事项？
答复 1、乳腺DLBCL，ABC亚型，双表达，BCL-2＞75%，ki67＞75，P53蛋白高表达，建议行二代测序，了解分子分型和基因突变情况。 2、3疗后PET/CT检查示CMR，右腋窝SUV增高处请密切观察，如为手术反应，SUV将逐渐减低。 3、生殖器淋巴瘤，双表达ABC亚型，BCL-2＞75%均为易中枢转移的不良因素，目前常用的中枢预防①高剂量MTX方案×2-3.②鞘注至少6次。③泽布或者奥布替尼或来那度胺，哪种方案更好尚无定论，建议如二代测序为MCD亚型或预后不良因素，请尽量选①配合②并结疗后用③维持一段时间。 4、患者乳腺淋巴瘤ⅡE期，属高危，按CSCO指南推荐，R-CHOP×6-8周期+中枢预防+局部放疗，患者已做乳腺根治术是否需要放疗，请咨询手术和放疗科大夫。 5、双表达不是自体移植的必须条件，要根据测序结果和整体化疗强度综合评判，如测序有不良基因突变或亚型则建议行自体移植，如不移植，则最好选高剂量MTX中枢预防+靶向药维持，如BTKi或来那度胺，维持时间目前无定论，一般至少MRD阴性（如循环血，ct-DNA）
| 
/1 
窥视卡
雷达卡
发表于 2021-12-10 17:24:24
提升卡
置顶卡
沉默卡
喧嚣卡
变色卡
抢沙发
显身卡