代问诊于2021年5月31日 北京301医院 杨清明 门诊
病史 女性，66岁 高血压。 2020.9因腹部不适、厌食、纳差、伴瘙痒及咳嗽1个月，自服吗丁啉等药物效果差，于社区门诊输液5天无缓解。9.28医院行超声示：双侧腮腺内(右侧较大约15*9mm,左侧较大约9*5mm)、腮腺周围(右侧较大约36*15mm,左侧较大约22*11mm)、颌下腺旁(右侧较大约20*13mm,左侧较大约16*12mm)、颈部(右侧较大约19*12mm,左侧较大约24*13mm)、锁骨上区(右侧较大约19*17mm,左侧较大约14*12mm)、腋窝(右侧较大约56*17mm,左侧较大约43*15mm)、腹股沟区(右侧较大约38*10mm,左侧较大约29*11mm)淋巴结肿大。 2020.9.29医院病理诊断：(颈部淋巴结)倾向经典霍奇金淋巴瘤，淋巴细胞丰富型可能性大，必要时行基因重排检测确诊。免疫组化：CD20(部分+)、CD3(部分+)、CD5(部分+)、CD7(少量+)、CD2(部分+)、CD10(-)、MUM-1(少量+)、Bcl-2(部分+)、Bcl-6(少量+)、C-myc(+,<10%)、CyclinD1(少量+)、Pax5(部分+)、CD15(-)、CD30(少数+)、Ki-67(约30%)、BBER(个别+)。 2020.10.6心电图：窦性心律；逆钟向转位。 2020.10.9、10.25医院予以第1周期ABVD方案(表阿霉素60mg+博莱霉素1.5万iu+长春瑞滨40mg+达卡巴嗪0.5g)治疗。胸片示：双肺纹理增多。10.23超声示：双侧颈部(右侧较大约18*7mm,左侧较大约19*10mm)、锁骨上(右侧较大约20*12mm,左侧较大约8*5mm)、腋窝(右侧较大约42*17mm,左侧较大约37*19mm)、腹股沟区(右侧较大约30*8mm,左侧较大约26*18mm)淋巴结肿大，部分较前稍缩小。 2020.10.15骨髓病理：骨髓增生较活跃；粒、红比例增大，粒系增生占优势；粒、红系各阶段细胞均可见，以中、晚幼阶段细胞为主，部分T淋巴细胞散在分布，CD117(个别+)、CD34(个别+)、CD3(部分+)、CD30(-)、CD15(-)；少数成熟巨核细胞散在分布；未见含铁血黄素沉着及纤维组织增生。心电图：窦性心律；右室面高电压；ST-T改变。诊断为III期B组。 2020.11.9超声示：双侧颈部(右侧较大约31*12mm,左侧较大约17*8mm)、锁骨上(右侧较大约13*8mm,左侧较大约7*5mm)、腋窝(右侧较大约31*9mm,左侧较大约27*13mm)、腹股沟区(右侧较大约19*8mm,左侧较大约23*7mm)淋巴结肿大，部分较前稍缩小。增强CT示：双肺纤维灶；肝脏钙化灶；脾大，较前好转。 2020.11-2021.1.6、予以第2.3.4周期ABVD方案治疗，剂量同前。 2020.1.23增强CT示：双肺慢性炎症、纤维灶；双侧胸膜局限性增厚；肝脏钙化灶；左肾小囊肿可能大；脾大，较前变化不著；胃窦部胃壁显厚。超声示：双侧颈部(右侧较大约13*4mm,左侧较大约16*5mm)、锁骨上(右侧较大约5*3mm,左侧较大约6*3mm)淋巴结肿大，较前略缩小；双侧腋窝、腹股沟区未见明显异常肿大淋巴结。 2020.2.8、2.22予以第5周期ABVD方案治疗，剂量同前。 2021.2.22超声示：双侧颈部IV区(右侧较大约15*5mm,左侧较大约8*3mm)、双侧锁骨上区(右侧较大约13*7mm,左侧较大约4*4mm)、右侧腹股沟(大小约3*2mm)多发异常回声淋巴结。 2021.3.9、3.24予以第6周期ABVD方案治疗，剂量同前。 2021.4.28医院行PET/CT：纵隔2R区(气管右旁)肿大淋巴结较前缩小，代谢增高(大小约1.4*1.3cm,SUVmax5.4)，考虑淋巴瘤部分代谢缓解(纵膈血池SUVmax1.7，肝脏血池SUVmax2.6)；颈部、双侧颌下及腮腺区及腹盆腔内未见异常肿大淋巴结及异常代谢；纵隔(4R、4L、5、6、7区)及双侧肺门多发略高密度淋巴结(SUVmax2.8-5.1)，考虑老年性非特异性改变；C6棘突局限性代谢增高(SUVmax8.3)，CT呈等密度，建议MR进一步检查除外淋巴瘤浸润；双肺下叶炎症(SUVmax3.4)，双肺纤维结节；双肺纤维灶；双侧胸膜局限性增厚；肝钙化灶；子宫下段局限性略高密度灶，未见异常代谢，考虑肌瘤，请结合超声；脑少许梗死灶。 2021.5.11北京高子芬病理会诊（是否治疗后？）：(颈部)以T细胞增生为主的混合性淋巴细胞增生。免疫组化：Bcl-2(少量+)，Bcl-6(散在+)，CD2(多量+)，CD3(多量+) CD5(多量+)，CD7(多量+)，CD10(-)，CD15(-)，CD20(灶性+)，CD30(个别+)，C-myc(个别+)，CyclinD1(-)，Ki67(热点20%+)，MUM1(少量+)，PAX5(灶性+)，EBER(-)。 2021.5.5行MR示：C6棘突根部见斑点状长T1长T2信号，STIR高信号，增强扫描明显强化；C3-4及C4-7椎间盘突出、颈椎退行性变。 2021.5.18北京周小鸽病理会诊：(颈部)淋巴结不除外外周（成熟)T细胞淋巴瘤，建议加做免疫组化(CD4、CD8、PD1、CXCL13）及基因重排检测。(注)可见被膜下窦，未见明显淋巴滤泡，其间中等大小细胞增多，核类圆形或不规则，核染色质细，核仁不明显。原医院免疫组化：CD20、PAX-5少量阳性，细胞小；CD2、CD3多量阳性；CD5、CD7部分阳性；CD10阴性；BCL-6部分阳性；MUM-1少量阳性；;BCL-2部分阳性；;C-MYC阴性；CyclinD1阴性；CD30少量阳性；CD15阴性；Ki-67约30%阳性；EBER个别阳性。 目前患者饮食及睡眠都还不错，较治疗前好转很多
疑问 1、治疗前未做PET/CT，根据患者6疗后的评估结果，请主任做出疗效评价，还需要补做哪些检查，比如骨穿等？ 2、颈部淋巴结是否有必要再次送检做会诊(因三家的诊断都不同)？或是否需要重新取病理，建议活检哪个部位？C6棘突根部是否建议做病理以明确性质？ 3、如果偏向为霍奇金，下一步该如何治疗？患者目前觉得自己好转了很多，不太愿意继续接受化疗，能否单用PD-1？如果可以，建议维持多久再复查？ 4、如果偏向为T细胞，霍奇金方案是否也会部分有效？是否建议按照T细胞的淋巴瘤再开始治疗？根据患者心电图显示，治疗方案是否建议更换为脂质体？T细胞淋巴瘤的治愈率如何？ 5、针对纵膈部位是否可行放疗？ 6、如进入随访阶段，需要做哪些检查作为复查项目？有哪些注意事项？是否会造成疾病进展？
答复 1、根据目前的检查来评判疗效，能看到的检查只有全身PET/CT，没有看到血液检查和骨髓的检查。根据PET/CT的检查结果，仍有少许残留病灶，达到了部分缓解的结果，病灶并没有完全消失干净，但是绝大部分病灶都得到了有效控制，残留病灶也很小。因为治疗方案并不强，总的疗效还是不错的。 由于治疗前没有发现骨髓受累，目前做不做骨髓穿刺不是很重要。如果愿意做可以做，但是需要做流式细胞仪检测，了解有无微小残留病。 2、如果近期遇到有肿大的淋巴结可以考虑做。但是目前因为病灶并不大也不多，所以做淋巴结活检会很不容易。如果采集不到合适的病灶部位，诊断还会更加混淆。所以现在不建议再做活检检查。 3、这可能和病情比较轻有关系, 病人的Ki-67检测比较低, 说明肿瘤并不活跃, 在这个基础之上, 用了化疗药就会有效。所以治疗了六个疗程, 虽然治疗方案的强度不大，但是仍然是有效的。 4、前面说了因为病情并不重，病人的Ki-67检测比较低, 说明肿瘤并不活跃，高主任甚至还诊断为淋巴细胞增生。所以使用霍奇金淋巴瘤的治疗方案也会有效。因为治疗有效，目前不建议用脂质体阿霉素进行治疗。如果是T细胞淋巴瘤，治疗是有难度的，通常采用CHOPE或者GDP加培门冬酶的治疗方案，根据疗效来调整治疗方案。这时如果疗效不好，可以考虑加用脂质体阿霉素。总体来说，T细胞淋巴瘤治愈的比例不是很高。 5、如果是1-2期的淋巴瘤病例，在治疗达到缓解或者病情得到有效控制之后，对于原纵隔，锁骨上窝，颈部以及腋窝等部位可以进行局部放疗，以便减少复发。但是本例诊断为三期，目前也没有达到完全缓解，所以如果要做放疗，最好在达到完全缓解之后，针对纵隔，颈部，锁骨上窝，腋窝等上身病灶比较集中的部位进行放疗。而不是仅仅针对纵隔放疗。 6、随访阶段主要是针对病情达到缓解之后或者结疗之后，监测病情的一个时间段。这个时候检查主要是了解原有病灶和身体其他部位有没有病情进展或新发病灶。所以主要的检查是PET/CT的检查，每三个月到半年检查一次。如果没有条件做PET/CT检查，那就需要做CT联合B超进行检查，但是得出的信息要比PET/CT减少很多。其余的检查项目包括血常规和肝肾功，这些都作为辅助检查的一部分，不作为主要检查手段。如果没有骨髓受累，可以不做骨穿。 本例目前还没有达到完全缓解，检测的重点应该还是残留的肿瘤部位。另外，对原有其他出现病灶的部位，也要进行检测观察和随访。
| 
/1 
窥视卡
雷达卡
发表于 2021-11-9 18:03:43
提升卡
置顶卡
沉默卡
喧嚣卡
变色卡
抢沙发
显身卡
楼主