男性，72岁，弥漫大B伴浆细胞分化一疗后病例分析

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代问诊于2021年9月29日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

男性，72岁

腹部疝气(沟疝)，慢性轻度萎缩性胃炎，2型糖尿病？(身高167cm,体重58kg)

2021.8因发现左锁骨上有两个淋巴结肿大就诊，同时发现腹部肚脐以下腹股沟位置以上有较轻疝气，大夫说疝气不要紧，但是淋巴结肿大怀疑是转移瘤，建议住院进行全身检查。身体无发热、疲劳、发痒、皮疹等状况。肿大的淋巴结按压无痛、移动非常灵活，与周围组织不黏连。

2021.8.4人民医院超声：甲状腺右侧叶颈部淋巴结肿大(TI-RADS 2级)；双侧颈部异常淋巴结肿大(左侧两个较大约23.9mm*15.9mm、20.9mm*14.6mm)；行CT：支气管炎并右肺中下叶及左下肺炎症；右上肺及左肺微小结节影，建议动态观察；主动脉及冠脉钙化影；慢性胆囊炎。查血示：白细胞10，中性粒细胞7.1。

2021.8.9切除这两个淋巴结进行活检。后续在等待病理会诊的过程中(约一个月)，原切除淋巴结位置又摸到一个肿大淋巴结，后经PET/CT显示大小为14mm*10mm。

2021.8.12人民医院病理诊断：(左锁骨上)考虑淋巴瘤。免疫组化：CD20(+)、CD79a(+)、ALK(-)、CD5 (+/-)、Ki-67＞80%)。

2021.8.19病理诊断：(左锁骨上)高增殖活性B细胞淋巴瘤，局部具有浆母细胞样表达，倾向1.弥漫大B细胞型(非生发中心)；2.EBV阳性大B细胞淋巴瘤。免疫组化：Bcl-6(-)、CD10(-)、C-myc(-)、CD38(局部+)、κ(+)、λ(+)、Cyclin-D1(-)、EMA(-）、TdT(-)。

2021.9.3北京周小鸽病理会诊：(左锁骨上)淋巴结非霍奇金弥漫大B细胞淋巴瘤，非生发中心活化B细胞起源，伴浆细胞分化。免疫组化：CD20+；CD79a+；CD5-；CD10-；BCL-6-；BCL-2+；MUM-1+；C-MYC约30%+；CD38-/+；CD138-；Kappa、Lambda部分+；CyclinD1-；EMA-；ALK-；TdT-；CD43-；Ki-67+>50%；EBER(NS)。本院免疫组化：CD30-；CD10-；BCL-6-；EBER阴性；Kappa部分+；Lambda少量+。

2021.9.13省肿瘤医院骨髓流式：异常单克隆性成熟B淋巴细胞群约占有核细胞的1.5%。骨髓病理：骨髓增生程度大致正常(约占30%)，未见明确异常淋巴细胞。骨髓细胞学：骨髓有核细胞增生活跃，粒:红=1.8:1；粒系占50.4%，形态未见明显异常；红系占28%，形态未见明显异常，成熟红细胞形态大致正常；淋巴细跑、单核细跑、浆细胞比例、形态大致正常；巨核细跑可见；血小板散在/成簇可见；未见寄生虫及特殊细胞。

2021.9.15省肿瘤医院病理会诊：(淋巴结)弥漫大B细胞淋巴瘤伴浆母细胞样分化。外院免疫组化：CD20+，CD79a+，CD38+，CD138-，CD10-，Bcl-6-，Bcl-2+，Mum-1+，κ+，λ+，Ki-67约70%，CD5-，CD43-，CyclinD1-，EMA-，ALK-，TdT-，C-myc-，EBER-。FISH：C-MYC、BCL-2、BCL-6均阴性。

2021.9.15省肿瘤医院查血示：乳酸脱氢酶为167；糖化血红蛋白检测：正式化疗前两天开始每日服用6片醋酸泼尼松，导致血糖升高，最高至19，因此进行了糖化血红蛋白检测并使用二甲双胍和胰岛素降低血糖；EBV-DNA 3.94*10^3(大夫表示虽然会诊EBER阴性,但是血液中有)。胸部CT：右肺上叶磨玻璃密度结节，建议3月复查；双肺散在微小结节，随诊；双肺少许慢性炎症；双侧腋窝及级隔多发小淋巴结，较大短径约8mm；右肺门影大，血管影？建议结合增强检查。大夫说根据CT看可能有真菌感染，住院期间一直输液伏立康唑治疗感染。心电图及心脏超声无异常。

2021.9.16脑脊液流式：共获取有核细胞658个，未见异常成熟B细胞。脑脊液细胞学：可见量少成熟细胞及单核样细胞。

2021.9.16省PET/CT中心：颈部左侧V区、左侧锁骨上区、左侧腋窝及腹腔脾门区多发软组织结节影，代谢活跃，考虑多发淋巴结恶性病变(较大位于左颈V区,最大截面约14*10mm,SUVmax43.4)，双侧腮腺内、余颈部双侧I-V区、右侧腋窝、左侧内乳区、纵隔2R区、腹膜后、双侧骼血管走行区及双侧腹股沟区多发软组织结节影，大部分代谢增高(短径小于10mm,SUVmax3.6)，淋巴瘤可能性大；余纵隔4、5、7区及双侧膈上多发软组织结节影，代谢未见异常，多发良性淋巴结可能性大；双肺门多发代谢增高影(SUVmax3.0)，多发炎性淋巴结？请随诊；脾大，代谢增高(垂直径约133mm,SUVmax3.4)；右肺上叶磨玻璃结节影(8*5mm)，代谢未见异常，余双肺散在小结节影，代谢未见异常；双肺少许条索及斑片影，代谢未见异常，考虑炎性病变；左侧肾上腺结合部稍低密度结节影，代谢增高，腺瘤？请随诊；脂肪肝；左肾囊肿可能；口咽双侧咽扁桃体对称性稍增大，代谢增高(SUVmax4.6)，请随诊；垂体窝内代谢活跃灶(大小约8*6mm,SUVmax21)，结合MRI检查；双侧豆状核生理性钙化；双侧筛窦及左侧上颌窦炎；部分胸椎及腰椎骨质增生(纵膈血池SUVmax1.2,肝脏血池SUVmax1.9)。诊断为IV期，IPI评分3分。

2021.9.17省肿瘤医院予以第1周期R-CHOP方案(美罗华600mg d1+环磷酰胺800mg d2+脂质体多柔比星40mg d2+长春新碱2mg d2+泼尼松50mg d1-10)治疗，并行腰穿鞘注；9.17-9.23之间予以碳酸氢钠、西咪替丁、米卡芬净、更昔洛韦、伏立康唑、依诺肝素钠、甘草酸单胺等药物。第一次化疗后因服用醋酸泼尼松血糖升高、肝功能有些不全，除此外身体状况良好，原颈部可以摸到的肿大淋巴结已经触摸不到。

2021.9.27查血示：中性粒细胞比率78%，单核细胞比率1%，AST 14，GGT 191，肌酸激酶33，LDH 154。

患者于2021.5及2021.7行2针新冠疫苗注射；目前未完全确定是否糖尿病，之前早起测血糖偏高，医生说注意控制，目前胰岛素配合二甲双胍用药中。

疑问

1、根据患者的检查结果，垂体窝代谢增高是否考虑为中枢侵犯？建议做几次中枢预防？目前是否属于骨髓侵犯？

2、血糖高对治疗是否会有影响？当前的方案是否合适、强度是否足够？目前是否属于mini-

CHOP？不足量是否会影响疗效？请主任出具下一步具体的治疗方案和具体的用药剂量。是否需要加用BTK抑制剂或其它口服靶向药物(比如来拿度胺)？若加用，建议服用多久？不同的BTK该如何选择？是否有必要使用脂质体阿霉素？脂质体和普通阿霉素的剂量该如何转换？(患者无心脏基础疾病)利妥昔单抗+脂质体是否会增加肺炎的可能性？有无预防措施？

3、建议共做几个疗程？中期建议何时进行PET/CT评估？治疗结束后是否建议自体移植或靶向药物进行维持？

4、此患者预后如何？

答复

1、金域及河南肿瘤医院病理示“DLBCL伴浆细胞样分化”ki67（50-70%）提示疾病可能侵袭性较高，病变累及多发淋巴结及乳腺内区，脾，骨髓流式1.5%，左肾上腺，垂体窝可疑病灶，建议；

①二代测序，并进一步明确基因分型，并帮助选择靶向药物。

②肾上腺必要时穿刺取病理。

③垂体窝目前病变太小，无法明确判断，可再复查脑脊液，并测IL-10/IL-6比率，协助判断。

④骨髓可进一步测IGH重排，以协助明确是否骨髓受累。

⑤根据上述结外受累部位，建议患者治疗中加强中枢预防，有条件时可加用2-3个含mtx高剂量的方案。

⑥第一周期化疗，为减量R-CHOP方案，患者一般情况如较好，建议能给予R-EPOCH方案（根据患者承受能力调整剂量）

⑦如不能耐受标准或较高剂量化疗，可加靶向药，如来那度胺或BTKi或IR2+化疗。

⑧血糖一般主管大夫会给予胰岛素或降糖药治疗。

⑨脂质体阿霉素心脏副作用小，并可进中枢，有条件建议使用，CHOP方案，阿霉素50mg/㎡，脂质体阿霉素30mg/㎡，r+脂质体阿霉素部分患者可出现间质肺炎（主要要预防肺部感染，炎症状态下更容易出现肺损伤）

⑩二疗后行pet评估，化疗周期取决于缓解时间和深度，该患者年纪较大，一般做自体的可能较小，因此建议最好能完成8周期化疗，并根据治疗评估结果决定是否维持。

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