代问诊于2021年9月13日 天津医科大学肿瘤医院 张会来 门诊
病史 男性，63岁 乙肝小三阳，高血压2级，胆囊炎，胆囊结石，肝囊肿，乳糜性胸水，腔隙性脑梗死。 2021.3患者无明显诱因出现活动后气促1年，均为爬楼及跑步后出现，不伴胸闷、胸痛及胸前区压榨感，休息后即可缓解，遂未予以重视。10+天前气促症状加重，平路步行即感喘累，偶有咳嗽，于市中医院行胸部CT示：双侧胸腔积液，右侧为甚；于2021.3.27行胸腔穿刺引流，浏阳市人民医院胸水生化：白蛋白37.8 g/L，LDH 98 U/L，ADA 9 U/L，总计引流出2200ml，淡黄色液体后，患者气促症状无明显缓解，引流第三天回抽胸水可见气泡冒出，3.30复查增强CT：双侧胸腔积液较前增多；右侧新发气胸；双肺多发渗出灶，双肺下叶部分不张；纵膈、腹腔及腹膜后(最大截面约12.2*10.8cm)多发淋巴增大，考虑肿瘤性病变；肝脏小囊肿；胆囊小结石；少量腹水；前列腺钙化；脾大。 2021.4.1超声示：双侧颈部(左侧较大约32*9mm,右侧较大约20*10mm)、锁骨上窝(左侧较大约30*16mm,右侧较大约10*7mm)、锁骨下(左侧较大约14*9mm,右侧较大约11*10mm)、腋窝(左侧较大约14*10mm,右侧较大约30*20mm)、腹股沟(左侧较大约15*11mm,右侧较大约29*11mm)多发淋巴结肿大。查血示：尿酸453.2，肌酸激酶33.5。 2021.4.6行右侧胸腔穿刺置管引流、4.7行左侧胸腔穿刺置管引流，胸水生化：总蛋白46.9 g/L，白蛋白32.3 g/L，球蛋白14.6 g/L，白球比值2.2，乳酸脱氢酶281 U/L，aHBDH 167 U/L，腺苷脱氨酶9 U/L；胸水常规：黄色，透明度混浊，比重1.03，凝固状况无凝块，李凡它试验阳性，细胞总数7250*10^6/L，有核细胞数3600*10^6/L，多个核细胞30%，单个核细胞70%；癌胚抗原(胸水)：CEA 0.62ng/mL，FTCT阴性。 2021.4.8医院行PET/CT：双侧颈部、锁骨、腋窝、纵隔、心膈角区、肝胃间隙、腹膜后区、肠系膜区、双侧骼血管旁及腹股沟区多发肿大淋巴结，以腹膜后区及肠系膜区为著(最大截面约134*103mm,SUVmaxSUVmax11.5)，部分呈融合状，包绕腹主动脉及下腔静脉；全身多处骨糖代谢异常增高(SUVmax12.7)，多为恶性肿瘤浸润可能性大；肝、脾肿大，脾糖代谢欠均匀(SUVmax5.4)，淋巴瘤浸润脾可能；双肺门区多发淋巴结、糖代谢增高(较大者短径约15mm,SUVmax8.5)，反应性增生？淋巴瘤浸润待排除；双侧肾上腺增粗，糖代谢轻度增高(SUVmax4.7)，淋巴瘤浸润待排；双侧胸腔积液引流管留置；腹、盆腔多发积液；双肺散在炎症；胆囊结石；肝右前叶囊肿；前列腺多发钙化灶；多发动脉硬化；脊柱退行性变。 2021.4.13医院骨髓细胞学：骨髓增生活跃偏低，粒系以中性杆状核及分叶核为主，中、晚幼红减低，淋巴及单核相对增加；血片：可见异淋占3%。 2021.4.16行CT：腹腔及腹膜后、双侧腋窝及纵隔多发团块状及结节状软组织密度影且部分融合成块，较前无明显变化；少量腹水较前吸收；余大致同前；双侧胸腔引流术后改变，右侧气胸已吸收，双侧胸腔积液及双肺散在渗出灶较前减少；余大致同前；脑萎缩。 2021.4.19医院病理诊断：(颈部)非霍奇金淋巴瘤，滤泡性淋巴瘤III级。CD21(+),CD10(+),CD20(+), CD3(-), CD30(-), CD4(-)，PAX-5(+),BCL-6(+),MUM1(-),Ki67(20%+), CD5(-),ALK(-),EBER(-),CD8(-)Bcl-2(+),c-myc(-)。FISH：Bcl-2可见断裂。 2021.4.25骨髓流式(协和博精)：异常细胞群占有核细胞的26.84%，CD20强表达，CD10、FMC7、Kappa表达, CD19、CD200、CD81、CD22、CD795弱表达，CD5、CD71、CD43、CD23、CD123、CD103、CD11c、CD25、sIgD、sIgM、CD38、Lambda不表达。可见异常B淋巴细胞FSC及SSC不大，符合 CD5-CD10+小b细胞淋巴瘤，多见于FL。 2021.4.20北京周小鸽病理会诊：（颈部)淋巴结非霍奇金滤泡性淋巴瘤，1-2级（占60%），3a级（占40%）。免疫组化：CD21示FDC网+、部分网破碎，CD23部分细胞弱+，CD20弥漫+，CD3散在背景细胞+，ki-67约20%+，CD10结节内外+，Bcl-6+，Bcl-2结节内+，CD5-, CyclinD1-，SOX11-，LEF-1-，CXCR5大部分+，PD1散在+，CXCL-13个别+，ICOS散在+，CD38结节内-，C-myc+5%，mum-1部分+。 2021.4.22于医院予以第1周期R-CHOP方案(美罗华660mg d0+环磷酰胺1300mg d1+多柔吡星脂质体60mg d1+长春新城2mg d1+泼尼松100mg d1-5)治疗。 2021.4.25骨髓活检：骨髓增生大致正常(约40%)，小淋巴细胞沿骨小梁及降脂弥漫增多(30%-40%)，可识别的粒红系细胞散在分布，巨核细胞不少，分叶核为主；网状纤维染色(MF-0至1级)，考虑骨髓浸润。诊断为IV期，FLIPI评分3分。 2021.5.3基因检测：有12个基因突变，有意义基因7个：B2M基因2号外显子P.Y83FS移码突变，丰度17.08%、BCL2基因IGHD3-3-intergenic (15' UTR: intergenic)基因重排(融合)，丰度68.08%、BCL2基因intergenic-IGHJ6(intergenic:13’UTR)基因重排(融合)，丰度30.84%；CARD11基因6号外显子pL251P错义突变，丰度32.65%、IGHJ基因IGHV3-23-IGHJ4(15'UTR:13'UTR)基因重排(融合)，丰度13.66%、KNT2D基因25号外显子pV1851FS移码突变，丰度16.24%、KMT2D基因31号外显子p.G2300fs移码突变，丰度15.56%。 2021.5.13予以第2周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。 2021.5.30心脏彩超：左房增大；主动脉内径稍宽、硬化；二、三尖瓣轻度返流；左室舒张功能减退，收缩功能测值正常范围。 2021.5.30超声示：双侧颈部(左侧较大约14*11mm,右侧较大约17*11mm)、腹股沟(左侧较大约23*10mm,右侧较大约13*9mm)多发淋巴结。 2021.5.31行CT：腹腔及腹膜后多发团块状及结节状软组织密度影且部分融合成块，较前无明显变化，可见多发血管被包绕，胸、腰椎椎旁软组织肿胀；肝右叶前下段囊肿基本同前；少量腹水已基本吸收；双肾周筋膜增厚同前；余大致同前；双肺内渗出性病变基本同前；双侧胸腔积液较前增多；纵隔内多发小淋巴结；余大致同前。 2021.5.31超声示：双侧胸腔积液。颅脑增强MR：双额部、左顶颞部颅板下异常信号灶，性质待定，转移？ 2021.6.3予以第3周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。 2021.6.23超声示：双侧锁骨上窝(左侧大者约19*8mm,右侧大者约8*6mm)、右侧颈部(19*7mm)、双侧腹股沟多发肿大淋巴结(左侧大者约13*6mm,右侧大者约13*8mm)。 2021.6.24予以第4周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。 2021.6.30右侧胸腔积液，较大深度约86mm。 2021.7.23(4疗后)医院行PET/CT：原纵隔7组、腹膜后、肠系膜、双侧髂血管旁多发肿大淋巴结较前不同程度缩小，糖代谢较前减低(SUVmax7.7)，5-PS 评分为4-5分；原双侧颈部、锁骨、腋窝、余纵隔区、双肺门区、心膈角区、肝胃间隙、双侧膈肌后角区及腹股沟区多发肿大淋巴结部分消失，余较前明显缩小，5-PS 评分为1-3分；原全身骨多处糖代谢增高灶现糖代谢不高，肝、脾、双侧肾上腺现糖代谢不高，5-PS 评分为1-3分；新见多处牙周炎；左肺散在炎症基本同前，右肺炎症灶较前增多；左侧胸腔积液已吸收，右侧胸腔积液较前增多；老年脑改变，右肝囊肿，前列腺钙化灶，多发动脉硬化，脊柱退行性变。(纵隔血池SUVmax2.6,肝脏血池SUVmax3.2) 2021.7.24予以第5周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。 2021.7.29右侧胸腔积液，较大前后径约91mm。 2021.8.1增强CT：腹腔及腹膜后多发肿块灶较前缩小，增强后轻度不均匀强化；肝脏小囊肿同前；胆囊小结石同前；双侧肾周筋膜增厚减轻；右侧胸腔积液同前，左侧胸腔积液吸收；前列腺钙化；脾大同前。 2021.8.2颅脑增强：双侧额骨、左侧顶骨局部骨质改变，性质待定：侵犯？转移？其它？脑萎缩；请结合临床。 2021.8.14针对腹膜后病灶变化较前不大的情况，重新对腹膜后病灶进行了穿刺。湘雅医院病理诊断：(腹膜后肿物穿刺)符合滤泡性淋巴瘤。免疫组化：CD10(+++)，CD20(+++)，Bcl-6(+)，MUM1(-), Ki67(+,10%)，CD5(±)，EBER(-)，Bcl-2(+++)，TdT(-)，CyclinD1(-)，SOX11(-)，CD43(+)，P53(+,20%)。 2021.8.21予以第6周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。超声示：右侧胸腔积液，较大深度约45mm。 2021.8.26查血示：尿素氮8.42 mmol/L，肌酐58.1 umol/L，总蛋白61.9 g/L，球蛋白19.2 g/L，余均大致正常范围。 平素口服氨氯地平贝那普利片降压，自诉血压控制可；1年前体检行冠脉造影，未诊断冠心病，但规律口服阿司匹林、琥珀酸美托洛尔；现待下周住院继续下周期化疗。
疑问 1、根据患者4疗后的评估结果，请主任做出疗效评价。 2、请主任出具下一步的治疗方案，7-8疗是否还可以继续使用R-CHOP？建议多久后再行PET/CT评估？ 3、若达到CR但胸腔积液还存在，是否可以进入维持治疗阶段？有哪些方案可以选择？若达到PR，胸腔积液存在与否的情况下，分别建议用什么方案进行维持？维持多久比较合适？期间是否还需要用PET/CT进行随访？ 4、针对胸腔积液的问题，有无其它处理措施？如果一直无法吸收，对治疗或预后会产生什么影响？ 5、5月31日和8月2日的颅脑增强提示有异常，是否提示中枢侵犯可能？还需要加做哪些检查？是否需要鞘注治疗？如建议，建议做几次？用哪种方案？ 6、什么情况下建议自体移植？
答复 1、晚期滤泡淋巴瘤目前仍属于不可治愈性疾病，患者4疗RCHOP后疗效可以考虑为PR，右侧胸水的增多可能还是炎症问题。 2、6个疗程之后仍没有到达完全缓解，建议可以更换一下佳罗华联合来那度胺或者苯达莫司汀，再做2-4个疗程，然后做终末PET评价，无论PR或者CR均进入美罗华或者佳罗华的维持治疗，两个月一次，维持两年。胸水的处理，建议和呼吸科及胸外科医师会诊讨论一下。 3、中枢问题，建议颅脑强化核磁及脑脊液生化、细胞学及流式检查排除脑受累，但目前从临床经验上受累的比例并不高。 4、63岁，乙肝，有一些合并症，很难达到完全缓解，先不考虑自体移植，本身滤泡淋巴瘤仍属于不可治愈的疾病，目前新药也非常多。目前对年轻的早期进展患者有证据要做自体移植巩固，其他情况移植的地位在下降，特别是在目前新药辈出的时代。
| 
/1 
窥视卡
雷达卡
发表于 2021-10-20 10:21:40
提升卡
置顶卡
沉默卡
喧嚣卡
变色卡
抢沙发
显身卡
楼主
