混合细胞型一线二线方案均无明显效果，求助大神....

wallball · 发表于 2021-9-11 14:41:58

淋巴瘤确诊和诊断过程

患者刘××，男67岁，于2020年5月初发现左颈多发肿大淋巴结，较大者约2×2cm，质韧、固定、界清，压痛阴性，伴低热，午后为著，体温最高37.5°，伴盗汗，不伴寒战、咳嗽、咳痰等症状，山西省肿瘤医院行左侧淋巴结切片活检，病理提示上皮样细胞伴多核巨细胞，会诊考虑结核不除外，患者遂就诊于由太原市第四人民医院，行诊断性抗结核（利福平0.45g/d，异烟肼0.4g/d，吡嗪酰胺1.5g/d，乙胺丁醇0.75g/d）治疗6月后体温逐渐降至正常，盗汗减轻，肿大淋巴结较前减小。

2021年1月患者左颈淋巴结再次增大，于太原市第四人民医院再次行抗结核治疗2月，治疗效果欠佳，遂完善术前检查，于2021年4月19日全麻下行左颈淋巴结清扫术，术后病理提示抗酸染色（-），结核病变不除外，结核杆菌核酸（-）。患者于4月23日送检病理至北京肿瘤医院病理科（李向红）检验，4月28日结果“高度疑似血管免疫母细胞性T细胞淋巴，伴较多HRS样细胞”，后续做TCR和IG分子检测，5月7日显示：“T淋巴瘤克隆性基因重排检测结果为阴性、B淋巴瘤克隆性基因重排检测结果为阴性”，不排除基因沉默所致，建议随访观察；5月17日送检北京大学第三医院病理科（高子芬），5月26日结果示（左颈）淋巴结经典型霍奇金淋巴瘤，混合细胞型：CD20（+，有异质性），CD3（-），CD15（-），CD30（+），Ki-67（+），MUM1（+），Pax-5（+），LCA（-）。注：本例制片有假象，导致小淋巴细胞胞浆空，类似T细胞特点，导致诊断分歧。患者遂入住山西省肿瘤医院。

入院后完善PET-CT检查：显示：“双颈、咽淋巴环、纵膈、左腋下、左侧内乳区、心隔角、腹腔内、腹膜后、左腹股沟多发代谢增高淋巴结，脾脏实质代谢增高，符合淋巴瘤征象；右侧睾丸局灶性代谢增高，考虑淋巴瘤浸润。”患者诊断明确为（左颈）经典型霍奇金淋巴瘤（混合细胞型）IVB期IPS3分KPS80分，侵及双颈、咽淋巴环、纵膈、左腋下、左侧内乳区、心隔角、腹腔内、腹膜后、左腹股沟淋巴结，脾脏、右侧睾丸。

予以维布妥昔单抗+AVD方案化疗2周期后，颈部淋巴结未见明显变化，再次完善PET-CE提示为：PD Deauville 5分（1.骶前新发代谢增高淋巴结，1.4×1.2cm，SUVmax=25；2.阴茎局灶代谢增高灶，考虑阴茎浸润，SUVmax=8.51；3.左颈（5.1×3.0cm，SUVmax=17.68）、左锁区多发代谢增高淋巴结。较前体积变化不大、代谢略减低；4. 右颈、咽淋巴环、纵膈、左腋下、左侧内乳区、心隔角、腹腔内、腹膜后、左腹股沟多发代谢增高淋巴结消失。）

由于患者对一线维布妥昔单抗+AVD方案敏感性欠佳，结合患者病史、相关检查及目前情况，同时进行病理检查（山西省肿瘤医院二次检查，送检标本同前4-5月检验标本），同时在等待病理过程中，患者左颈（II、III、IV、V区）淋巴结较前增大，且颈前中央区（VI区）出现多发肿大淋巴结，颈部左侧及中央区膨胀进行性加重，伴吞咽不适感，故先行予以PD-1抗体（卡瑞丽珠单抗）联合地西他滨+依托泊苷（100mg/d,d1-3）方案化疗，化疗期间颈部左侧及颈前中央区膨胀较前缓解，但化疗结束后一周，颈部左侧及颈前中央区肿大淋巴结再次增大，以颈前中央区为著，伴吞咽不适感。遂更换PD-1+地西他滨，联合顺铂（40mg/d,2d）40mg/d,2d治疗，治疗后患者颈部左侧肿大淋巴结有所减小，颈前中央区肿大淋巴结未见明显变化，仍伴吞咽不适感；治疗后一周，再次更换PD-1+地西他滨，联合苯达莫司汀（125mg/d,2d）治疗1周期，治疗后患者颈部左侧及颈前中央区肿大淋巴结有所减小（颈部左侧较大者位于V区，约2×2×1cm，颈前中央区较大者约2×2×1cm），目前颈前中央区肿大淋巴结再次增大（较大者约3×3×2cm，部分融合）。

目前患者身体虚弱，间断性高烧，食欲不振，乏力，针对这种情况后续该如何治疗？望各位大神指点！！！