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女性,62岁,滤泡性淋巴瘤3A级刚确诊病例分析

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一生平安

发表于 2021-8-16 17:15:55 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自: 中国北京
代问诊2021年5月21日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史
女性,62岁
高血压,慢性萎缩性胃炎、结肠炎,左肾小错构瘤,子宫肌瘤。
2021.3无明显诱因发现颈部淋巴结肿大,无压痛,无发热大汗,3.23至鞍山市中心医院行超声:甲状腺多发结节(TI-RADS 3类);左侧颈部可见数个低回声,大者约7.7*2.8cm,位于I区;右侧颈部可见数个低回声,大者约6.1*3.9cm,位于III区;右侧颌下可见数个低回声,较大者约7.5*4.4cm,形态规则,边界清晰,可见淋巴门结构。。后未诊治。
3.28中医院查血示:血小板60*10^9/L,白细胞4.6*10^9/L,血红蛋白145 g/L。
3.30医院行超声示:甲状腺多发结节(TI-RADS 3类);双侧颈部上至颌下、下达锁骨上窝,均探及多个低回声结节,部分相互融合,以右侧为著,大者位于锁骨上窝,大小约2.9*1.5*2.2cm;左侧大者近颌下,大小约2.4*1.1*1.9cm,均边界较清晰,形态不规整;双乳腺增生。心脏超声:窦性心律;心电轴左偏。
3.31查血示:游离轻链K 49.6 mg/L,铁蛋白356.96 ng/mL,血沉6 mm/h,IL-10 6.35 pg/ml,EB病毒拷贝6637,血小板计数71*10^9/L,LDH 267 U/L,总胆固醇6.2 mmol/L,脂蛋白A 847.64 mg/L。
4.1行CT:左肺上叶粟粒结节;所示甲状腺改变,结合临床;右侧锁骨上窝、腹膜后淋巴稍肿,大者长径约1.6cm;腹腔、腹膜后、盆腔及双侧腹股沟多发淋巴结肿,大者长径约2.2cm,淋巴瘤?建议增强;中腹局部腹膜增厚,请结合临床;子宫内混杂低密度灶,肌瘤脂肪变性?左肾小错构瘤。超声示:双侧颌下腺(右侧大约1.6*0.6cm,左侧大者约1.2*0.6cm)、双侧颈部(右侧大约1.8*0.7cm,左侧大者约1.5*0.7cm)、双侧腋窝(右侧大约1.1*0.5cm,左侧大者约1.4*0.6
cm)、双侧腹股沟(右侧大约1.8*0.7cm,左侧大者约1.4*0.6cm)多发淋巴结肿大。
4.2颈部淋巴结流式:异常细胞群约占有核细胞的61.35%,表达CD10、CD79b、CD81、Lambda、IgM、CD22;弱表达CD19、FMC7;不表达CD3、CD5、CD38、CD23、CD43、CD200、CD103、CD11c、CD25、IgD、Kappa;可见异常细胞群符合CD5-CD10+小B细胞淋巴瘤,Ki67表达率为17.5%,请结合形态及遗传学相关检测除外FL。
4.7骨髓细胞学:骨髓增生活跃+,G/E=1. 81/1;粒系比例正常,务阶段形态无明显异常;红系比例增高,以中晚幼红为主,成熟红细胞形态未见明显异常;淋巴细胞比例正常,部分淋巴细胞形态不规则;全片共见巨核细胞512个,分类25个,其中幼稚巨核2个,颗粒巨核22个,产板巨核1个;血小板散在分布、可见。骨髓病理:骨髓增生大致正常,粒红巨三系造血细胞增生,未见淋巴细胞明显异常,网状纤维染色(MF-0级)。免疫组化:CD20少数+,PAX5少数+,CD3少数+,CD5少数+,CD56个别+,CD138浆细胞+,CyclinD1-。骨髓流式:淋巴细胞群占有核细胞的15.57%,CDI9+B细胞占淋巴细胞的14.29%,K/L比值0.91;B祖细胞占有核细胞的0.42%,表型未见明显异常。
4.9淋巴结流式:CD3+T细胞占淋巴细胞的36.58%;CD3+CD4+占淋巴细胞的16.34%;CD3+CD8+占淋巴细胞的1.3%;CD3+CD4+/CD3+CD8+的比值为12.56;CD3-CD16/
CD56+NK细胞占淋巴细胞的1.06%;CD19+B细胞占淋巴细胞的61.35%。
4.22医院病理诊断:(颈部)非霍奇金B细胞滤泡性淋巴瘤(3A级)。免疫组化:CD3(T细胞+)、CD5(T细胞+)、CD10(+)、CD20(+)、CD21(FDC网+) 、CD23(FDC网+) 、CD19(+)、CD43(T细胞+)、Pax-5(+) 、MUM-1(-)、Bcl-2(-)、Bcl-6(+)、Cyclin-D1(-)、C-myc(-)、CD30(灶+)、P53(-)、Ki-67 index40-60%。
5.13北京高子芬病理会诊:(颈部)淋巴结滤泡性淋巴瘤,3A级。原单位免疫组化:Bcl-2(结节-),Bcl-6(结节弱+),CD3(-),CD5(-),CD10(结节+),CD19(90%+),CD20(90%+),CD21(FDC+),CD23(FDC+),CD30(<10%+),CD43(T细胞+),C-myc(个别+),CyclinD1(-),Ki67(60-80%+),MUM1(-),PAX5(NS),P53(-);我单位免疫组化:PAX5(+),EBV-EBER(-)。PCR-Ig基因重排:FR1-JH(+),FR2-JH(-),FR3-JH(-),DH-JH(-),DH7-JH(-),Vk-Jk(-),Vk-Kde+INTR-Kde(+),Vλ-Jλ(-)。
5.19医院行PET/CT:双侧颈部(包括双侧腮腺区)、双侧锁骨上区、右侧腋窝、纵隔内(双侧1区、2R、2L、4L、8区)、左侧内乳淋巴链走行区、右侧膈上区、双侧膈肌脚内侧、肝胃之间、胰腺后方、腹膜后区腹主动脉及髂血管周围(左侧为主)、盆腔内子宫及直肠周围、双侧盆壁、左侧腹股沟区及右侧股骨下段后方可见多发大小不等淋巴结影,较大者横截面约2.2*1.8cm,FDG代谢不同程度显著增高,代谢最高者位于L3腰椎水平左侧腹膜后区,SUVmax17.89;脾大伴伴弥代谢弥漫增高,SUVmax12.02,符合淋巴瘤表现;子宫脂肪密度病变,考虑良性,脂肪瘤或畸胎瘤可能性大;双侧脑白质缺血灶;左上第2磨牙牙根部炎性摄取(SUVmax8.98);右肺上叶陈旧病变;副脾;左肾结石;双侧股骨大转子、右膝关节、双侧踝关节及左侧第5趾骨周围肌肉生理性摄取(SUVmax3.82)。

疑问
1、根据患者目前的检查,还需要完善哪些检查?分期如何?
2、PET显示最大SUV值17.89,是否可以认为有转化的趋势?这种情况是否建议治疗?如建议,在考虑经济费用和副作用的情况下,R-CHOP、BR、R2等方案该如何选择?预计几个周期的治疗?
3、中期是否需要PET/CT进行评估?
4、之后是否建议维持治疗?
5、如可以进行观察随访,建议多久做一次复查?复查项目都有哪些?
6、此患者预后如何?

答复
1、目前检查已比较完善,分期Ⅳ期,病变广泛,伴脾器官弥漫病变。
2、PET/CT最大SUV值17.89,ki67(60-70%)说明淋巴细胞增殖比较活跃,需要警惕大细胞转化的可能。
3、患者尽管肿瘤包块不太大,未达治疗指征,但3月发现淋巴结大,至今全身肿瘤受累广泛,可以考虑开始治疗,(结合SUV值和ki-67值)如暂不想化疗,则需密切监测淋巴结的变化。
4、化疗以R-CHOP为一线方案,第3周期前复查PET/CT,如未达PR,效果不满意可考虑,BR或R2-CHOP。
5、FL一般化疗8周期,结疗后最好R2或来那度胺维持1-2年,如对化疗非常敏感。2疗程已达MCR,可减少化疗疗程。
6、如采用观察随访,做好2个月复检一次,可采用浅表加腹腔淋巴结彩超检测,如肿瘤变化不大,可逐渐延长复检时间,同时LDH,CRP.ESR.β2-MG.
7、如治疗效果不满意或观察随访淋巴结增长较快,建议二代测序以了解有无预后不良基因,并协助选择靶向药物。
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