男性，63岁，弥漫大B双表达细胞淋巴瘤六疗后病例分析

之家服务中心

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2021年4月15日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

男性，63岁

2020.11因皮肤瘙痒、淋巴结肿大2月入院检查。

2020.11.13医院病理诊断：(右颈部)非霍奇金弥漫大B细胞淋巴瘤，非生发中心起源。免疫组化：CK(-)，Vimentin(+)，CD3(散在+)，CD20(弥漫+)，CD21(-)，Ki-67(约80%+)，CD30(-)，CD10(-)，Bcl-6(约5%+)，Bcl-2(约60%+)，MUM-1(+)，CD5(散在+)，P53(约50%+)，CD19(+)，c-myc(约40%+)，ALK(-)，EBER(-)。

2020.11.17行CT：右侧颈部肌肉间隙多发肿大淋巴结，较大范围约3.9*3.4cm，增强不均匀强化；双侧上额窦、筛窦炎；胆囊结石；膀胱多发憩室；双侧腹股沟及右侧盆壁稍大淋巴结。超声示：主动脉瓣退行性病变。

2020.11.18骨髓细胞学：骨髓增生活跃，无核细胞:有核细胞=1000:38,粒:红=1.51:1，比例偏低；粒系增生活跃，各阶段比值大致正常，嗜酸性粒细胞占4.8%，可见双嗜性颗粒；红系增生明显活跃，以中、晚幼红细胞为主，形态未见明显异常；淋巴细胞占12.8%，形态大致正常；未见淋巴瘤细胞；见巨核细胞8个，其中产板巨核1个，血小板可见成堆聚集。骨髓流式：未检测到单克隆B淋巴细胞。

2020.11.19医院行PET/CT：右侧颈部肌间隙内多发FDG高代谢肿大淋巴结(较大约4.5*3.4cm,SUVmax23.24)，符合淋巴瘤；双侧腋下(SUVmax3.13)及腹股沟散在稍高代谢淋巴结，反应性增生可能大；双肺上叶间隔旁型气肿；双肺胸膜下散在炎症；胆囊结石；膀胱多发憩室；直肠下段局灶性放射性分布浓聚灶(SUVmax7.20)，炎症或痔疮；甲状软骨前部FDG稍高代谢结节(直径约0.8cm,SUVmax3.73)，注意局灶炎症；双侧后胸壁肩胛骨旁(SUVmax4.91)、双侧肩关节(SUVmax5.36)及髋关节(SUVmax2.93)周围软组织或筋膜FDG代谢增高，考虑炎性；双侧上颌窦炎。I期A组，IPI评分2分。

2020.11.20北京高子芬病理会诊：(右颈部)弥漫性大B细胞淋巴瘤，非特指型，非生发中心B细胞起源。原单位免疫组化：CD5-，Ki-67(＞90%+)，C-MYC(热点60%+)，Bcl-6-，CD3-，CD20+，P53野生型表达，Bcl-2(＞80%+)，CD15-，CD79a+，CD45+，CyclinD1-。FISH：MYC阴性。

2020.11.26予以试验用药GB241/第1周期R-CHOP方案(利妥昔单抗707.1mg+多柔比星脂质体94.3mg+环磷酰胺1414.2mg+长春新碱2mg+泼尼松100mg)治疗。

2020.12.16予以第2周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。

2021.1.6、1.28予以第3-4周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。

2021.1.4超声示：左室整体收缩功能正常；主动脉瓣退行性病变。

2021.1.5查血示：LDH 306 U/L，血红蛋白124 g/L。行CT：右侧颈部肌肉间隙多发肿大淋巴结较前减小，较大约2.2*1.4cm；双肺散在炎症同前；双肺上叶间隔旁型气肿较前无明显变化；双侧腋下、纵膈间隙及右肺门散在稍大淋巴结部分较前缩小；双侧腹股沟及右侧盆壁稍大淋巴结无明显变化；左肾小囊肿。

2021.1.29予以第5周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。

2021.2.17行CT：右侧颈部肌肉间隙多发肿大淋巴结较前减小，较大约1.6*0.8cm；余同前。

2021.2.19予以第6周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。后复查超声示：膀胱壁回声粗糙，注意慢性膀胱炎；膀胱右后壁液性区，注意憩室；前列腺稍大伴钙化。

2021.3.31查血示：D-二聚体 512 ug/L，LDH 308 U/L。CT示：右侧颈部肌肉间隙多发肿大淋巴结较前减小，较大约1.2*0.7cm；余同前。

2021.4.8医院行PET/CT：右侧颈部肌间隙淋巴结较前明显减小，FDG代谢水平明显减低(较大直径约1.1cm,SUVmax2.49)，符合治疗后改变，治疗反应分类CR(纵膈血池SUVmax2.27,肝脏血池SUVmax3.71)；双侧腋下淋巴结较前减小，FDG代谢水平较前减低(SUVmax1.11)，请结合临床及旧片；双腹股沟散在淋巴结基本同前，考虑反应性增生可能大；甲状软骨前部结节代谢较前减低，考虑原局灶炎症可能大；双侧后胸壁肩胛骨旁软组织代谢减低；双侧肩关节及髋关节周围软组织FDG代谢增高同前；双侧上颌窦炎症较前吸收减少。

疑问

1、根据患者6疗后的评估结果，请主任做出疗效评价。

2、下一步如何治疗？是否还按照原方案即可？再继续几个周期？有没有必要放疗和中枢预防呢？

3、结疗后是否需要口服药物进行巩固？建议巩固多久？有哪些药物可以选择？

4、结疗复查有哪些注意事项？

5、此患者预后如何？

答复

1、根据2021.4.8PET/CT基本达cmr(代谢缓解)右颈残余较大淋巴结SUV2.49低于肝血池，高于纵膈血池，结合颈，腋下仍残留小淋巴结，虽代谢正常，考虑缓解不深。

2、患者病理双表达，BCL-2＞80%，C-MYC（60%）Ki67＞90%，均为预后不良因素。

3、建议；①自体干细胞移植。②中枢预防，鞘注，并加2个高剂量MTX方案。③结疗后用来那度胺或BTK抑制剂维持1-2年。④结疗后每3个月复查一次，彩超，LDH，β2-MG ，CRP，ESR等，出现淋巴结增大及时复查PET/CT。

点击：我也要代问诊