代问诊于2021年5月12日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史 男性，55岁 噬血细胞综合征，冠状动脉粥样硬化性心脏病，阵发性房颤(射频消融术后)。 2020.12因胸闷发热1月余于心内科进行房颤射频消融术治疗，期间反复高热，血三系进行性减少，对症治疗欠佳，后进一步检查。 2020.12.25行PET/CT：全身骨髓糖代谢弥漫性明显增高(SUVmax16.97)；脾肿大、糖代谢弥漫性增高(SUVmax5.9)；双侧颈部(SUVmax14.08)、锁骨区(SUVmax2.46)、肝门部及腹膜后(SUVmax5.8)多发稍大淋巴结糖代谢不同程度增高；以上考虑为感染后反应性改变可能性大，血液系统恶性肿瘤不能除外；双肺门、纵膈小淋巴结糖代谢增高(SUVmax3.4)，考虑为淋巴结炎；两肺散在纤维增殖灶；两侧胸腔积液伴两下肺膨胀不全；心影稍大；盆腔积液；胆囊壁增厚、糖代谢未见增高，水肿考虑；双侧上颌窦炎。IVS期B组，IPI评分4分，高危组。 2021.1.3骨髓病理诊断：骨髓内造血细胞基本消失,由多形性的大细胞取代，符合大B细胞淋巴瘤累及骨髓，考虑GCB来源。免疫组化：ALK/P80-，CD23-, bcl-6部分+，CD10-，CD20弥漫+，CD21-，CD3散在背景细胞+，CD30灶状+，CD5散在背景细胞+，CD79a弥漫+，CyclinD1个别+，Ki-67 80%，c-MYC 10-20%+，MUM-1 -CD19弥漫+，Bcl-2弥漫+。综合会诊后考虑合并噬血细胞综合征。 1.4予以R-ECHOP方案治疗，化疗后骨髓抑制伴发热，多次血培养均提示耐碳氢酶烯的肺炎克雷伯菌，先后予以替加环素、头孢他啶阿维巴坦、氟康唑抗感染治疗后好转。 2.7突发全身红斑水疱并逐渐增多，皮肤科会诊考虑类天疱疮，行左大腿皮肤病理检查未提示淋巴瘤浸润。2.8、2.11、2.15予以3次依托泊苷0.2g治疗。 2.14再次出现高热，予以替加环素、头孢他啶阿维巴坦、卡泊芬净抗感染治疗后好转；2.21再次出现高热，不排除原发病相关，2.22加用地塞米松15mg治疗，2.23加用多柔比星脂质体20mg治疗，2.24给予奥布替尼单药口服。 3.3骨髓病理：骨髓增生活跃，粒系轻度减少，红系增生，早中幼红增多，未见淋巴细胞浸润，无淋巴瘤累及。免疫组化：CD20-，CD79a-，MPO粒系轻度减少，CD34 -，CD71红系轻度增生，CD42b 小巨核细胞轻度增生，CD15粒系轻度减少。 3.15查血示：白细胞3.2，血红蛋白88，血小板98，纤维蛋白原1.28，抗凝血酶-III 79%，谷草转氨酶11，铁蛋白672.1，免疫球蛋白G 6.44，κ轻链1.41，λ轻链0.65，可溶性CD25 3895。超声示：双侧腹股沟淋巴结肿大，腹膜后淋巴结肿大；余未见明显异常淋巴结。 3.16心电图：窦性心律；V1导联J点抬高；ST段、T波改变。心脏超声示：左房增大；二尖瓣少量反流；卵圆孔未闭。CT示：两肺散在炎症考虑。 3.16予以奥布替尼+R-CHOP方案(奥布替尼150mg+美罗华600mg d0+环磷酰胺1.3g d1+盖诺40mg d1+立幸40mg d1+地塞米松15mg d1-5)治疗，并予卡泊芬净预防性抗真菌。 4.9查血示：白细胞2.4，血红蛋白83，红细胞2.33，血小板144，铁蛋白813，总蛋白55.1，氯111.5，尿酸459，CRP 7.1。 4.10予以奥布替尼+R-CHOP方案治疗。 5.6行CT：两肺多发小结节,部分较前缩小，建议密切随诊复查；两肺上叶磨玻璃影，炎性灶可能，请随诊；两肺散在纤维增殖灶；心脏稍大，肺动脉稍增宽，请结合临床；纵隔、肺门、两侧腋窝多发小淋巴结，两侧胸壁皮下多发结节。头颅MRI：右侧小脑半球可见小结节状长T1短T2信号，增强后未见明显强化，PWI示灌注增加、延迟；右侧小脑半球海绵状血管瘤。 超声示：肝内脂质沉积胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常；腹膜后未见明显异常；左肾囊肿；前列腺钙化灶；右肾、双侧输尿管、膀胱未见明显异常；双侧颈部、锁骨上、腋下、腹股沟未见明显肿大淋巴结。 5.6行PET/CT：鼻咽顶后壁代谢增高(SUVmax5.4)、双颈部(SUVmax13.75)、腋窝(SUVmax4.31)、肺门及纵隔(SUVmax7.57)、腹股沟(较大者短径约14mm,SUVmax10.53)、左侧腘窝(SUVmax7.8)多发淋巴结肿大伴代谢增高；右眼睑、头面部、躯干及四肢多发皮肤软组织结节代谢增高(SUVmax13.4)、右肱骨近端、两侧股骨、右侧胫骨多处骨局部代谢增高(SUVmax9.8)，考虑淋巴瘤浸润病灶可能大，对照既往检查骨骼病变有所缓解，其余多为新发；左大腿中下段外侧肌群代谢增高灶(SUVmax16.01)，不排除淋巴瘤浸润；右眼上、下直肌代谢减低，请结合临床；右侧上颌窦炎；两肺散在纤维增殖灶；心影稍大；脾大；左肾囊肿；左侧髌骨术后改变，请结合临床。 5.7医院脑脊液免疫分型：异常大B细胞约占白细胞总数的4.559%，SSC较正常淋巴细胞略大、FSC大、CD45+、lambda单型性弱表达、CD22+、CD23-、CD5-、CD20-、CD10-，IL-2、IL-4、IL-6、IL-10、IFN-γ、TNF-α均在正常水平。脑脊液常规：清，无色，潘氏阴性。脑脊液生化：氯123.7 mmol/L，蛋白115.1 mg/dL，葡萄糖4.19 mmol/L。 5.10查血示：红细胞2.61，血红蛋白87，白细胞4.2。血小板148. 5.10开始输甲氨蝶呤6g，阿糖胞苷100mg，美罗华600mg 5.11开始吃来那度胺
疑问 1、根据患者目前的评估情况，请主任做出疗效评价。 2、目前是否需要再取浅表淋巴结进行活检以及完善基因检测等检查？ 3、目前的用药方案是否合适？还需要加用哪些药物？请主任出具下一步具体的治疗方案与用药规范。 4、这种继发中枢的能否达到CR，复发率高吗？ 5、如果能够达到CR后，是否建议放疗或自体移植？移植的话，选择什么方案比较好？ 6、结疗后是否需要维持？
答复 1、患者DLBCL，Ⅳ期，伴嗜血综合征，R-CHOPE×1，R-CHOP+奥布替尼2疗程及间断VP-16.CHOP治疗×1，5.6日PET/CT，PD伴中枢累及。 2、建议复查病理及二代测序，加染CD19,CD20,CD22,CD79a.b，PD-L1等寻找靶向治疗及免疫治疗靶点（选较大，发展较快的包块取活检SUV值较高处） 3、中枢淋巴瘤方案较多，DA-TEDDI-R,COPADM.HyperVADB方案等。 4、无论原发还是继发中枢CR后均易复发，因此，CR后多行自体干细胞移植，移植后用靶向药维持，移植各中心方案略有不同，可加含塞替派的方案。 5、如果对化疗不够敏感，可行CART治疗，CR后再做自体移植+CART。 6、中枢高剂量治疗要根据患者对MTX的耐受度调整剂量。 7、奥布替尼，来那度胺，VP-16,替莫唑胺，脂质体阿霉素均可进入中枢，用药时加以考虑。
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发表于 2021-8-5 17:40:15
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