男性，36岁，滤泡性淋巴瘤四疗后病例分析

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代问诊于2021年4月6日 天津医科大学肿瘤医院 张会来 门诊
病史

男性，36岁

2020.12体检行B超示腹腔多发淋巴结肿大，后于附属医院行增强CT示：腹膜后、腹腔、盆腔多发肿大淋巴结，较大者约40*27mm，淋巴瘤可能性大。

2020.12.7查血示：β2-MG 1.86 mg/L，ESR 10 mm/h，总二氧化碳21.1 mmol/L，阴离子间隙19.6，尿酸458 umol/L，总胆固醇6.22 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.72 mmol/L，载脂蛋白A 1.04 g/L，载脂蛋白B 1.25 g/L。

2020.12.8中肿行PET/CT：全身多发肿大淋巴结代谢活跃(最大层面约3.3*6.0cm,SUVmax8.7)，考虑淋巴瘤；回盲部及回肠条状代谢谢活跃(SUVmax9.6)，脾脏弥漫性代谢较活跃(约7个肋单元,SUVmax3.0)，不排除浸润可能；鼻中隔偏曲；纵隔右下气管旁、食管旁小淋巴结代谢略活跃，疑炎症。IV期。

2020.12.9肿瘤医院病理诊断：(腹腔淋巴结穿刺)滤泡性淋巴瘤，3A级。免疫组化：Bcl-6(+)，CD10(+)，CD20(+)，CD21(FDC+)，CD23(FDC+)，CD3(-)，CD30(部分+)，CD4(-)，CD8(-)，CXCL13(-)，Ki-67(60%+)，Pax-5(+)，PD-1(-)，Bcl-2(+)，CD38(-)，EBERs(-)。IGK基因重排克隆性检测阳性；TCRB、TCRG、TCRD基因重排克隆性阴性。

2020.12.22予以第1周期R-CDOP方案(美罗华700mg d0+立幸60mg d1+环磷酰胺1.3g d1+长春新碱2mg d1+强的松30mg d1-5)治疗。

2020.12.23中肿骨髓活检：骨髓组织取材尚可，造血细胞占骨髓腔面积50%，三系造血细胞可见，红系以中晚幼红为主，粒系以中晚幼粒为主，巨核细胞约3个/HPF，未见明确淋巴瘤累及骨髓。

2020.12.24骨髓细胞学：骨髓增生活跃，G/E=2.21/1；粒细胞系统占47.5%，各阶段比例及形态大致正常；红细胞系统占21.5%，比例正常，幼稚红细胞形态大致正常，成熟红细胞形态大致正常；淋巴细胞系统占30.0%，其中原幼淋占1.5%，比例略高，形态较异常；全片见巨核细胞79个，其中颗粒巨形态正常，产板巨产板量可，血小板数量、形态及分布正常；白细胞数量正常，分类各期比例及形态大致正常，成熟红细胞形态大致正常，血小板数量、形态及分布正常；AKP阳性率8%，积8分。

2021.1.14予以第2周期R-CDOP方案治疗，剂量同前。

2021.1.27增强CT：双侧咽后、双颈I~V区、双侧腋窝、肝门区、门腔间隙、肠系膜区、胰腺周围、右侧膈脚后、腹主动脉旁(最大者约20*28mm)、下腔静脉旁、骶前、左侧闭孔区、直肠旁、双侧髂血管旁、双侧腹股沟多发淋巴结，符合淋巴瘤治疗后，较前缩小；鼻中隔向右偏曲；双肺、肝脏未见明确病变。

2021.2.6予以第3周期R-CDOP方案治疗，剂量同前。

2021.3.5予以第4周期R-CDOP方案治疗，剂量同前。

2021.3.19胃镜示：慢性非萎缩性胃炎，HP(-)。肠镜示：回肠末端粘膜隆起，性质待查。

2021.3.22病理诊断：(回肠末端滤泡样粘膜隆起活检)考虑为粘膜慢性炎伴淋巴组织非典型增生。免疫组化：CD3(+)，CD20(少数+)，CD21(FDC+)，Bcl-2(+)，Ki-67(8%)，CD4(部分+)，CD8(部分+)，CD56(少数+)，TIA-1(个别+)，GrB(-)，CD5(+)，CD7(+)，CD38(浆细胞+)，EBERs(-)。基因重排：B细胞淋巴瘤IGH、IGL、IGK基因重排(阴性)，T细胞淋巴瘤TCRB、TCRD、TCRG基因重排(阴性)。

2021.3.22中肿行PET/CT：全身多发淋巴结代谢未见明显异常(多维尔评分1分)，最大者约1.1*1.7cm，疑治疗后改变，较前明显好转；各躯干骨骨髓代谢略活跃(SUVmax2.0)，疑反应性改变；鼻中隔偏曲；L4/5椎间盘突出。

2021.3.24查血示：LDH 380.1 U/L，肌酐56 umol/L，总胆固醇5.87 mmol/L，甘油三酯1.87 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.29 mmol/L，载脂蛋白A 1.17 g/L，载脂蛋白B 1.25 g/L，SAA 19.1 mg/L。心电图：窦性心律；正常范围心电图。

每个疗程结束后都应用长效升白针预防粒缺，化疗后6天左右会出现恶心、头痛、无食欲，1-2天之后可明显缓解。

疑问

1、确诊时未做肠镜，只做了腹膜后淋巴结穿刺，目前根据患者4疗后的评估结果，请主任做出疗效评价，淋巴组织非典型性增生是否可疑为淋巴瘤病灶？是否需要进一步检查？

2、根据患者的病理诊断及基因重排等结果，存在哪些不良预后？是否建议做二代测序等基因检测？

3、请主任出具下一步的治疗方案以及用药规范，建议再行几个疗程化疗？之后是否建议单药维持以及如何维持？有哪些维持方案可选择？

4、如考虑采干，建议如何衔接？干细胞保存多久可以保证质量？

5、针对残留病灶，是否可行放疗？获益如何？

6、随访期间是否建议做肠镜等检查，或还需加做哪些检查项目？

答复

1、目前考虑完全缓解，但惰性淋巴瘤PET评估有一定的误差。后期可以再复查。

2、可以做二代测序，看看m7FLIPI的几个基因比如表观遗传相关基因和TP53的突变情况，FISH可以看看MYC基因有无重排，排除一下双打击滤泡淋巴瘤。从目前已经有的病理指标来看，Ki67为60%，提示增长会较快。其他的没有看到更多的不良预后因素。

3、我个人觉得再做两次R-CDOP，然后可以考虑R单药，每两个月一次，维持两年。

4、目前不需要干细胞移植巩固，除非出现早期进展，即POD24，干细胞采集后最好半年内应用。

5、如果有残留病灶，放疗很重要。

6、可以间断做一下肠镜，比如半年。其他的按照滤泡淋巴瘤常规复查要求就可以了。

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