男性，38岁，原发中枢细胞淋巴瘤复发四疗后病例分析

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代问诊于2021年2月4日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

男性，38岁

慢性HBV携带。

2019.8因头晕、头痛伴颈部疼痛1周入院检查，行CT示：右额、顶叶占位伴周围水肿，考虑转移瘤；大脑镰下疝。MR示：右侧小脑半球可疑异常信号灶。9.6行PET/CT：右侧顶叶、枕叶高代谢肿块伴周围水肿，中线结构左移，符合中枢系统淋巴瘤。

2019.9.11骨髓细胞学：粒系增多，红系减少，巨核系增生。骨髓病理：骨髓增生程度大致正常，造血成分约占40%，三系均可见，红系比例增加，各阶段红细胞均可见，粒系可见，形态比例大致正常，未见明确B细胞淋巴瘤累及。

2019.9.18病理诊断：(右枕叶)中枢原发性弥漫性大B细胞淋巴瘤(non-GCB型)。

2019.9.19、10.17、11.14、12.9予以4周期R+大剂量MTX+替莫唑胺方案(利妥昔单抗700mg d0+MTX 6g d1+替莫唑胺200mg d1-5)治疗。

2020.1.7行PET/CT：原右侧顶叶、枕叶多发高代谢灶累及范围较前缩小，代谢明显减低；周围水肿较前缩小；轻度脂肪肝；右肾囊肿；双上颌窦炎。疗效评估为PR。

2020.1.9予以CTX动员，1.21-1.23采集干细胞，共采集MNC:365.77，CD34+:365.77；1.30、2.9予以2周期R+大剂量MTX+替莫唑胺方案治疗，剂量同前。

2020.3.4分子影像检查示：右侧枕、顶叶淋巴瘤切除术、化疗后，术区呈低代谢及低血流灌注改变。疗效评估为CR。

2020.3.25行自体造血干细胞移植术，予以预处理方案(塞替派400mg d-10-9、500mg d-8+白舒菲54.4g d7、d5+CTX 4g d4、d3)治疗，白细胞+9d植活，血小板+6d植活。

2020.9出现嗜睡、健忘、伴尿失禁，无头痛、呕吐、发热等，行MR示：右顶枕叶术后改变，胼胝体、右侧顶、枕、颞叶、双额叶多发异常信号灶，病灶范围较前明显增大，考虑复发。

2020.9.5PET中心行PET/CT：右侧顶叶、枕叶(最大截面约4.8*5.7cm,SUVmax18.7)高代谢肿块伴周围水肿，中线结构左移，符合中枢系统淋巴瘤表现；轻度脂肪肝；右肾囊肿；双上颌窦炎。

2020.9.16心电图示：P I、II直立，PavR倒置，P波、P-R间期、QRS波、ST-T无异常改变。行CT示：双肺坠积性炎症，双侧胸腔极少量积液。

2020.9.20附属第一医院病理诊断：(左额叶占位)符合弥漫性大B细胞淋巴瘤。免疫组化：CD3(T细胞+)，CD20(+)，Ki67(90%+)，P53(少量散在)，CMYC(10%弱)，BCL-2(+)。

2020.9.20、10.19予以2周期ZR2方案(利妥昔单抗700mg d1+泽布替尼160mg d1-28+来那度胺25mg d1-21)治疗，10.22加用甲氨蝶呤联合治疗，尿失禁稍改善。

2020.11.18予以DA-TEDDi-R方案治疗，化疗后出现皮肤感染。

2020.12.15行MR示：胼胝体、右侧颞叶、双侧额叶、左侧基底节区多发异常信号灶；病灶范围及强化程度较前缩小、减轻。

2021.1.10超声示：肝、胆、脾、胰未见明显异常征象。

2021.1.27予以DA-TEDDi-R方案治疗。

2021.1.28行MR示：右侧顶枕叶病灶内囊变成分较前增多，右颞、左基底节区、左额及胼胝体病灶较前略小；左颞可疑新发病灶，请结合临床随诊；副鼻窦炎较前进展；余大致相仿。

2021.2.1血小板降至0.2。

疑问

1、根据患者治疗病史，请主任评估一下治疗效果？

2、根据患者目前的二代测序结果和治疗情况看，有无必要更换方案？下一步应该如何治疗？是否推荐放疗？患者已经做过自体移植，后续是否推荐自体或者异体移植等？

3、如果不推荐移植，治疗结束后，是否需要维持治疗？如何维持治疗？

答复

1、患者原发中枢DLBCL，R-HDMTX+替莫唑胺×6，PET/CT示CR，自体干细胞移植后半年复发，2周期ZR2；MTX×1，DA-TEDDI-R×2，疗效未达PR，并有可以新发病灶，如证实为新发病灶，则PD。

2、根据测序结果，患者可能对BTKi和西达本胺有效，建议化疗时加用奥布替尼,西达本胺+HyperCVAD,B方案等。

3、减瘤方案有效时，可考虑CART治疗。

4、塞替派，高剂量VP-16，脂质体阿霉素等均可进中枢，减瘤方案时可考虑。

5、中枢淋巴瘤易复发和耐药，建议减瘤→CART或放疗→CART统一安排。

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