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女性,63,弥漫大B细胞淋巴瘤四疗后病例分析

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一生平安

发表于 2021-5-25 17:57:59 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自: 中国北京
代问诊2021年1月25日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史
女性,63岁
噬血细胞综合征。
2020.9不明原因发热,入医学院附属医院查体。
9.23查血示:总蛋白59.4 g/L,白蛋白28.4 g/L,LDH 847 U/L,α羟丁酸脱氢酶511 U/L,PT 19.5秒,PTR 1.63,INR 1.61,血沉28 mm/h,β2微球蛋白4.75 mg/L。
9.25超声示:双侧颈部(左侧最大范围约5.3*2.2cm,右侧大小约4.5*0.8cm)、左侧腋下(最大约2.7*1.6cm)多发淋巴结肿大。心脏彩超:左室舒张功能减低。
9.29医学院附属医院病理诊断:(左腋窝)老年性EBV阳性弥漫性大B细胞淋巴瘤。免疫组化:EBV(弥漫+),CD20(弥漫+),CD30(部分+),ALK(-),EMA(灶+),TIA-1(-),CD68(部分+),CAM5.2(-),Ki-67(85%+),CD3(瘤细胞周围细胞+),CD45RO(瘤细胞周围细胞+),CD5(瘤细胞周围细胞+),CD4(瘤细胞周围细胞+)。
9.29省肿瘤医院病理会诊:(左腋窝)符合弥漫大B细胞淋巴瘤,生发中心来源。免疫组化:AE1/AE3(-),Vimentin(+),HMB45(-),P120(-),E-cadherin(-),CD30(-),GATA3(-),Ki67(约90%+),CD3(-),CD20(+),CD10(部分+),MUMI(-),Bc1-6(约70%+),BcL-2(约80%+),C-MYC (约40%+),P53(野生型),D2-40(脉管+),CD34(脉管+)。FISH:C-MYC、BCL-2基因未见断裂,BCL-6基因断裂。
9.29查血示:铁蛋白711 μg/L,SCC 0.25 ng/ml,甘油三酯2.45 mmol/L。
9.30医学院附属和平医院行CT示:肝脏多发占位、腹腔、腹膜后、纵隔、右肺门、左侧锁骨上下区及左侧腋下多发肿大淋巴结,考虑淋巴瘤;脾大;腹盆腔积液;胆囊炎性改变;胰腺点状钙化灶;十二指肠憩室;肠系膜上动脉周围腹脂膜炎征象,建议复查;左侧腋下气体密度影,请结合临床;双侧少量胸腔积液,胸膜局限性增厚。
10.2医学院附属和平医院骨髓细胞学:淋巴瘤细胞占50%以上,白血病样表现,可见吞噬现象。IV期B组。
10.11实验室:外周血未检测到噬血细胞综合征突变。
10.13查血示:丙氨酸氨基转移酶50 U/L,乳酸 3 mmol/L,CRP 6.45 mg/L。
10.20查血示:白细胞0.5*10^9/L,血红蛋白88 g/L,血小板91*10^9/L。
10.2起予以4个疗程(VP16+地赛米松+环孢素)治疗后,病情有所缓解,但出现粒缺,打三次短效升白针。
10.29予以R-COP方案,方案后48小时内打长效生白针,方案后当地医生要求直接停醋酸泼尼松,但停药后发烧,于是改为口服醋酸泼尼松5片,每周减半。
11.24行CT示:双肺炎性改变。但由于没于症状没有关注,其他各部位B超显示较之前体内多处淋巴结有缩小。查血示:铁蛋白150 μg/L,总蛋白53.2 g/L,白蛋白33.6 g/L,球蛋白19.6 g/L。
11.26予以R-CHOP方案(使用脂质体多柔比星),方案后48小时内打长效生白针,方案结束后,直接停醋酸泼尼松,之后出院,患者自己感觉非常痛苦,吃不进去饭,浑身无力,并且一直出汗,伴37.5℃左右低热,二周后体温恢复正常。
12.21血氧饱和度77,CT示双肺间质性炎症,较前病变增多;双肺下叶索条灶;纵膈内傻哦大淋巴结。无咳嗽、发热,活动后气粗,大口吸气时胸骨上窝有闷痛感。真菌和细菌检验均阴性,结合CT判断为真菌合并细菌感染,后采用联合用药控制肺部感染,并24小时吸氧;用药:卡泊芬净*21,左氧氟沙星*7,利奈唑胺*14,奥司他韦胶囊*7,抗菌优*7。
12.24查GM、真菌-β-D葡聚糖均无异常。
2021.1.11改为口服泊沙康唑,不吸氧状态下的血氧饱和度95左右。1.13行增强CT示:双肺病变,较前范围略减小;肝脏多发病变,较前病变范围增大;十二指肠降段憩室;盆腔CT未见异常。查血示:降钙素原0.03 ng/mL,其他均无明显异常。
2021.1.15治疗肺部感染期间出现全血下降,血小板最低时55.8*10^9/L;骨穿示:增生活跃,G:E=1.7:1;粒系以中性中晚幼粒细胞以下阶段为主;部分中性粒细胞浆内颗粒较粗大,偶见双核晚幼粒细胞,呈核左移表现;红系以中晚幼红细胞为主,部分呈轻度老核幼浆表现,成熟红细胞大小不等,部分中空淡染区偏大;共见315个颗粒巨核细胞,分类25个,颗粒巨核细胞23个,产板型巨核细胞2个;血小板成簇、堆;可见不明分类细胞,比例约4.5%,呈幼稚淋巴样细胞表现;偶见吞噬网状细胞;单核细胞比例高占16%。
2021.1.18查血示:白细胞3.3*10^9/L,血红蛋白102.9 g/L,血小板98*10^9/L,总蛋白53.2 g/L,白蛋白33.6 g/L,球蛋白19.6 g/L。胃一直不适,喝水吃东西后打嗝,上腹部涨气,患者自己描述吃东西后躺下有食管反流的感觉,在停止肺部用药后减轻,吃饭也基本恢复正常。当地医生要求患者做胃镜,因肺部情况,无法做无痛胃镜,后做普通胃镜,未成功插入,无法评估食管及胃部情况。
2021.1.20胃造影:1.双肺间质性改变,建议胸片检查;2.返流性食管炎(轻度);3.胃功能紊乱;4.十二肠降憩室存在。
患者经肺部治疗后,出现血压偏高情况(之前血压正常),高压150左右,低压80左右,医生让吃半片施慧达;2020.11.4出院后,左手偶尔出现悬空轻微抖动现象;目前晚饭如果吃肉后会有腹涨情况,吃素食无碍。盗汗现象近十天自汗次数减少,自我感觉好转。
当地医生认为患者的体质虚弱,比较敏感,耐受力差,药物的副作用反应比较明显,建议泽布替尼单药使用2疗程,观察疗效。
治疗记录里,肺部感染的治疗过程中,还使用了三天的丙种球蛋白(每天5g),提高免疫力
疑问
1、请主任根据前后两次增强CT和骨穿的结果评估前期的疗效。
2、请主任评估是否可以继续使用美罗华?(担心肺部问题)
3、对于生发中心,三表达的弥漫大B,根据患者化疗反应,后续是否推荐继续化疗?如果化疗,建议什么方案呢?如果不考虑常规化疗药物,是否可以使用泽布替尼维持治疗?建议单药还是联合?剂量如何把控?请主任给与详细口服药物方案和剂量。
4、吃泊沙康唑期间(200mg/次,一天三次)预防“肺部”真菌感染复发,需要吃多久?如果采用泽布替尼方案,吃泊沙康唑期间泽布是否需要减量?有哪些注意事项?
答复
1、根据山西肿瘤医院病理意见,患者DLBCL-GCB型,淋巴瘤/白血病期(骨髓淋巴瘤细胞50%以上)经VP,DEX,CSA诱导及R-COP,R-CHOP化疗后,1月15日骨髓穿刺,分类不明细胞4.5%,CT;示肝脏病变范围增大,其余肿大的淋巴结变化情况未描述,坪效PD(属尽管其他PR)
2、美罗华可暂时不用,因前期感染不能排除合并肺损伤,可待肺部基本恢复后再试。
3、三表达DLBCL,白血病期一般需调高化疗,R-EPOCH,R-ICE,R-GDP等均可,患者因肺部间质性病变,未完全恢复,目前尚化疗风险较大。
4、泽布替尼,来那度胺。维奈托克均可试用,前两种药对NON-GCB效果较好,有条件请二代测序,在测序指导下选靶向药,具体剂量要根据血象和副作用的情况调整,在联合应用抗真菌药的情况下,可以1-2#/日吃起(泽布替尼)来那度胺或维奈托克均从低剂量起,靶向药可以一种吃起,能耐受且效果不好,再联合第二种,因对患者具体情况不清楚,无法给予详细剂量,IR2或IRV均有不错的报道。
5、单纯靶向药效果有限,患者肺部情况改善后建议联合化疗药。
6、中枢预防。
7、必要时CART治疗。
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