弥漫大B淋巴瘤在初治和复治阶段的注意事项

之家小编

R-CHOP是弥漫大B淋巴瘤最经典的治疗方案，但是为什么一部分患者用R-CHOP治疗后就获得了治愈，而一部分患者却仍出现疾病的进展？如何能够提高弥漫大B淋巴瘤治疗的有效性？

欢迎收看本期《淋巴瘤大讲堂》，了解弥漫大B淋巴瘤在初治和复治阶段的注意事项，成为懂疾病的病友。

     

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本期大讲堂内容来自2021年4月20日举行的网络直播课

本期内容摘要

初治弥漫大B淋巴瘤

● 识别具有高危复发风险的患者进行个体化的分层治疗，这就要求患者尽量配合，在前期要完善检查，有条件的进行二代测序，对于有不良预后因素和基因的要调高治疗加强缓解深度。

● 在治疗两周期后三周期前进行中期评估，没有达到治疗预期时及时调整治疗方案。

● 治疗结束时是否要进行维持治疗也要根据病理类型以及治疗过程中是否顺利等因素，具体病情具体分析。

复发难治弥漫大B淋巴瘤

● 对于复发难治的患者要做靶向治疗、免疫治疗联合化疗的个体化治疗

● 建议复发难治的患者进行二代基因测序，这样可以有针对性地选择靶向药物

● 复发难治的患者往往涉及多通路基因突变，所以一种靶向药物往往难以控制病情， 需要联合用药，而如何联合用药是目前研究的重点

● CART是复发难治阶段很多患者可以获益的治疗新方法

  患者应避免的误区

部分病友提问解答  

1) 患者男性74岁，弥漫大B细胞淋巴瘤（TP53变异，MYC重排），R2-CHOP方案结疗后口服来那度胺维持，半年复发，请问接下来的治疗建议？

根据上述情况患者可能对标准化疗不够敏感，由于年龄较大不推荐自体移植，目前建议可以缓解后接CART治疗，或者根据基因突变结果看除TP53外是否有其他的突变，能否有靶向药物做联合维持。

2) 我母亲双表达弥漫大B细胞淋巴瘤，一线结疗后一个多月复发，二线治疗三个疗程失败，目前自费使用Pola，2疗后缓解，4疗后又出现一处新病灶，刚打完第五个Pola。请问接下来的治疗建议？CART此前采T淋巴细胞时只有0.41冷冻效果会有影响么？

多线治疗失败，目前的治疗选择最好是参加新药临床试验或者CART细胞治疗，但都需要评估相关的风险和获益。淋巴细胞采集量较少，但通常一次CART细胞培养可能是够的，效果关键还要看培养时的体外扩增及回输后的体内扩增情况。

3) 生发中心弥漫大B细胞淋巴瘤，bcl-6（+80%），bcl-2（+80%），c-myc（+20%），请问：是双表达/无双打击吗？治疗方案用RCHOP可以吗？需要加口服来那度胺吗？

从免疫表型来看，c-myc蛋白表达不高，没有达到双表达的标准，建议病理复核一下，以避免检验误差，没有做FISH检测，所以无法判断是否非双打击。标准R-CHOP方案是标准一线治疗，如果加入来那度胺，对生发中心类型的DLBCL可能获益不多。

4) 64岁，非生发中心弥漫大B细胞淋巴瘤，双表达+TP53突变，现在用的是地西他滨+RCHOP方案，请问是否有更好的方案？

如果身体条件较好，可以考虑R-DA-EPOCH方案，后续如果能CR，评估后如果有条件，可以考虑自体造血干细胞移植。

5) 富于T细胞的弥漫大B淋巴瘤初治用RCHOP可以吗，需要更强的方案吗？

富于T细胞的弥漫大B细胞淋巴瘤，没有针对其特殊的化疗方案，通常标准足量的RCHOP方案就可以。

6) 骨原发淋巴瘤，原发于脊椎，现在脊椎和髂骨、骶骨有病灶，请问骨淋巴瘤好治吗?需要做中枢预防吗？

如果身体条件较好，可以考虑R-DA-EPOCH方案，后续如果能CR，评估后如果有条件，可以考虑自体造血干细胞移植。

7) MYD88、L129S和CD79b突变属于MCD亚型嘛？

同时包含这些突变的弥漫大B细胞淋巴瘤，基因分型为MCD型，预后不佳，但早期对BTK抑制剂，例如伊布替尼，泽布替尼，奥布替尼等敏感。

8) 请问原发中枢淋巴瘤初治使用PD-1是否有意义？

如果身体条件较好，可以考虑R-DA-EPOCH方案，后续如果能CR，评估后如果有条件，可以考虑自体造血干细胞移植。

9) 请问弥漫大B结疗后是否需要用来那度胺维持？

有研究显示对非生发中心的亚型，可能会延长无进展生存期，也就是降低一些复发的几率。但长期应用也可能导致骨髓干细胞损伤，后期万一需要移植，可影响后期自体造血干细胞采集，所以老年患者后期不考虑自体移植的患者可以考虑来那度胺维持。

10) 弥漫性大B淋巴瘤四期双表达难治复发型，请问是否推荐用CD20CD3双抗进行治疗？有效性如何？

如果是复发难治型，最好再次穿刺活检，确定CD20依然表达良好，可以考虑CD20/CD

3双抗治疗，国外临床实验显示总有效率40-70%，完全缓解30%左右。

11) 胃的弥漫大B淋巴瘤，有胃溃疡，六次化疗后可以放疗吗？

如果化疗后，溃疡愈合，并且确定只有胃部病变，其他部位都没有病灶，可以考虑放疗。

12) 滤泡3b，ki67＞75，腹膜后10厘米大包块，suv26，另有两处suv近25，骨髓未侵袭,现行R-CHOP四疗已cr。请问是否一定转化大B？预后如何？用中枢预防吗？6疗后是否需要维持？如果用维持，是用美罗华还是来那度胺？

滤泡3b，并且高Ki67，就应该等同于弥漫大B细胞淋巴瘤来治疗。预后要看根据滤泡细胞淋巴瘤国际预后评分以及病理特征来综合判断。滤泡建议维持治疗，美罗华有一定的意义，来那度胺也可以，可以根据患者身体情况和经济状况来选择。

13) 滤泡性淋巴瘤2级4期，骨髓未侵犯，肝门区有侵犯，最大的肿块只有3公分左右，现用美罗华+苯达莫司汀治疗了一个疗程。听说滤泡可以观察先不治疗，纠结起来，接下来可以只用美罗华吗还是需要继续原方案？

4期病例，而且已经开始治疗了，建议完成治疗达到CR后再进行观察。最好坚持原有效方案继续治疗。

14) 2020年3月确诊2级4期滤泡淋巴瘤，完成六次R-CHOP并进行美罗华维持，4疗时评估CR。在第三次美罗华维持前于4月6号进行检查：乳酸脱氢酶487，B2微球蛋白2.0，EB病毒低于检测下限，彩超显示左侧腋窝有一个1.0x0.8cm界面不清，PET-CT显示骨胳和骨腔有浸润不除外肿瘤浸润，SUV值4.5。请问能否确定复发还是需要加做什么检查明确是否复发？后边建议选择什么方案进行治疗？

目前还不能判读为复发，PET-CT显示的骨骼变化可能与治疗相关，如果不放心可以完成骨穿检查来进一步评估。暂时不用立即启动再次化疗，可以定期监测，腋下淋巴结可以B超随访，如果逐渐增大再做进一步检查。

*感谢克晓燕和胡凯两位主任对直播间病友的提问进行解答。               

王琼

两位教授辛苦了！讲解得仔细深刻！

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