男性，49岁，弥漫大B细胞淋巴瘤二疗后病例分析

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代问诊于2021年1月17日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

男性，49岁

乙肝。

2020.11.30突发嗜睡，突发意识障碍，入院检查。于医院行MR示：左侧基底节区、穹窿占位(大小约2.1*2.5*2.5cm)，考虑颅内淋巴瘤，建议结合腹部检查；肿块周围脑水肿，胼胝体体部受侵。CT示：脾脏巨大占位，大小约6.6*10.1*9.5cm；左上腹多发占位病变；胃大弯侧黏膜下病变，范围约2.0*4.7cm；左侧肾上腺占位，均考虑淋巴瘤。查血示：血沉30 mm/h，糖类抗原125 28.9 U/mL。

2020.12.3第二医院行PET/CT：透明隔区及邻近胼胝体干、左基底节区稍高密度结节并代谢增高(大小约1.5*2.1*1.7cm,SUVmax23.1)；脾内巨大肿块伴边缘代谢环形增高(大小约7.4*6.5*6.2cm,SUVmax19.7)；胰体局部代谢增高灶(SUVmax6.8)；左侧肾上腺区-肾前间隙软组织结节及团块，与周围组织分界欠清，代谢不均增高(SUVmax24.7)；脾门旁、胰腺后间隙、腹主动脉周缘、膈肌脚间隙、肠系膜根部、结肠脾曲体下缘水平左腰大肌旁高代谢灶(SUVmax13.4)；胃大弯侧局部软组织结节，部分与胃壁分界不清，代谢增高(大小约2.7*1.9cm,SUVmax16)，考虑胃壁增厚或胃旁增大淋巴结可能；双侧脑室不等增宽；左侧脑室角旁片状密度减低，以枕角为著；左尾状核及丘脑、海马及部分枕颞叶皮质代谢减低，考虑反应性改变；双侧上颌窦炎；甲状腺右叶局部密度不均减低，请结合超声；颈部散在小淋巴结，轻度代谢(SUVmax1.7)，考虑反应性增生；右肺散在局限肺气肿；双肺轻度坠积效应；双侧胸膜部分增厚；左侧胸腔少量积液并部分包裹；脊柱S型侧弯、退行性改变。IV期。

2020.12.8第二医院病理诊断：(腹腔）弥漫大B细胞淋巴瘤，生发中心内亚型。免疫组化：瘤细胞示CD20(+)，CD79a(+)，CyclinD1(-)，CD10(+)，Mum-1(+)，T细胞示CD3(+)，CD43(+)，CD5(+)，EBER(-)，CD30(-)，Bcl-2(90%+)，Bcl-6(90%+)，C-myc(20%+)，CD21(-)，Ki67阳性细胞数80%。

因患者当时嗜睡，坐不起来，无意识，2020.12.8-12.18予以伽马刀针对颅内病灶进行治疗，第二天症状缓解，直至目前为止，患者意识恢复，能做起来，可以正常家务。

结束后骨髓穿刺未见肿瘤细胞浸润，予以地塞米松15mg*7d预治疗，后予以第1周期R-CHOP方案治疗，患者长期使用激素治疗，化疗方案中减免泼尼松口服。

2020.12.31行CT示：脾大，实质内类圆形低密度影(大小约71*60.3mm)，胃脾韧带及腹膜后多发增大淋巴结，符合淋巴瘤征象；胃大弯近胃底体部壁增厚，见乳头状软组织结节，考虑肿瘤侵犯所致；脊柱侧弯畸形。

2021.1.4予以第2周期R-CHOP方案治疗。

2021.1.5查血示：LDH 356 U/L，谷草转氨酶44 U/L，直接胆红素6.5 umol/L，总蛋白61.9 g/L，白蛋白36.8 g/L，乙肝表面抗原定量＞250 IU/mL，乙肝e抗体0.01，乙肝核心抗体7.66，乙肝病毒复制2.59 E+2/ml。

疑问

1、从目前的资料看，有哪些不良预后？建议加做哪些检查？

2、下一步建议如何治疗？目前方案无中枢药物，请主任出具治疗方案以及用药规范。

3、该患者是否推荐做移植？中枢移植推荐用什么方案预处理？一般几疗采干？几疗移植？

答复

1.目前病理；高BCL-2（90%）高BCL-6（90%）高Ki67（80%）均为预后不良因素，临床；Ⅳ期，累及中枢，脾，胃，胰，肠道等均为高危及预后不良因素。

2.建议；

①二代测序查基因突变，寻找有针对性的靶向药物，FISH查双打击。

②化疗方案上调，R-EPOCH或R-CHOP基础上加VP-16或MTX。

③因患者有乙肝，如耐受不了高剂量化疗时可加靶向药，（根据测序结果选）如无测序结果，可实验性用伊布替尼或来那度胺（对GCB效果有限，但均可进中枢）有药的话可以用维奈托克。

④抗乙肝病毒治疗。

⑤每2-4疗程PET/CT评估，效果不好的话及时调整方案。

⑥自体移植一般第5-6疗采干，根据缓解情况可6疗后或缓解后做。

⑦必要时CART治疗。

⑧中枢一般高剂量MTX+鞘注治疗。

⑨患者病情复杂，网上难以给出具体指导，建议选有经验的医院治疗。

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