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男性,29岁,弥漫大B细胞淋巴瘤四疗后病例分析

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一生平安

发表于 2021-4-29 10:51:16 | 显示全部楼层 |阅读模式
代问诊2021年1月27日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史
男性,29岁
2020.9无明显诱因间断出现腰部疼痛,夜间加重,伴有左侧下肢神经牵涉痛,活动时腹股沟区疼痛,遂就诊于陕西省人民医院骨科,9.27行MRI示:腰2、3、骶1、2椎体多发异常信号影;骶2-3椎体右侧部骨质内异常信号;胸腰低椎内多发异常信号,考虑脂肪沉积;腰5-骶1椎间盘变性并膨出。超声示:甲状腺右侧叶结节(0.4*0.2cm),TI-RADS 3类;左侧髋关节及腰椎骨密度正常。2020.10月初出现肋骨、肩胛骨疼痛。
2020.10.12省人民医院行PET/CT:胃壁弥漫性不规则增厚,贲门胃底部及胃窦部明显,FDG代谢明显增高(最大截面约5.9*5.7cm,SUVmax17.3);十二指肠、小肠肠管壁多发结节状软组织病变伴代谢增高(最大截面约3.0*1.9cm,SUVmax7.6);左侧锁骨上区、腹腔及腹膜后多发肿大淋巴结伴代谢增高(最大截面约3.5*3.7cm,SUVmax3.6~16.5);全身多发骨质病变代谢增高(SUVmax11.7);上述病变均考虑为恶性肿瘤;全身其他部位未见明显异常。IV期A。
2020.10.14胃镜示:胃十二指肠多发隆起病变(淋巴瘤?)。
2020.10.16省人民医院病理诊断:(胃底体交界、胃体下段、十二指肠降部)考虑非霍奇金氏侵袭性B细胞性淋巴瘤,GCB型。免疫组化:LCA(+)、CD20(+)、CD79a(+)、CD3(-)、CD5(-)、CK(-)、bcl-2点(+)、CD10(+)、bcl-6(-)、MUM-1(-)、C-myc(+)、P53(+<5%)、Ki-67指数约95%、EBER(-)。唐都医院基因检测(组织版):检测到MYC、CCND3、DDX3X、PCLO、TNFAIP3、TNFRSF14、HIST1H1C、EP300基因突变。
2020.10.19骨髓细胞学:骨髓增生活跃,粒系占51.5%,红系占34.0%;粒系增生活跃,形态大致正常;红系增生明显活跃,成熟红细胞大致正常;单核细胞形态未见异常;巨核系76个,血小板易见;未见寄生虫及特殊细胞。骨髓活检:少数部位骨髓增生活跃,脂肪组织在正常范围;粒系各阶段细胞均见,ALIP未见;红系细胞散在、簇分布,多为中晚幼红;巨核细胞散在;纤维组织不增生;未检出转移性肿瘤细胞。
2020.10.20医院予以第1周期CDOP方案治疗。(医生当时担心方案太强,暂时未用美罗华)
2020.11.20、12.15予以第2-3周期R-CHOP方案治疗。
202012.16胃镜示:慢性非萎缩性胃炎。
2021.1.7超声示:肝、胆、胰、牌大小正常,图像未见异常;左侧腋窝淋巴结略大,较大约0.5*0.8cm;右侧腋窝淋巴结可见,较大约0.5*1.3cm;双侧颈部、锁骨上窝、腹股沟区未见明确肿大淋巴结。
2021.1.15予以第4周期R-CHOP方案治疗。

疑问
1、全身骨侵袭较多,四疗后全身骨痛明显缓解,但左侧肩胛骨,腰椎及颈椎依旧存在不适,骨侵袭是否不易缓解,检查无骨质破坏,请问主任有什么特殊治疗建议?
2、根据患者基因突变等情况,如果最新PET评估达CR,治疗方案是否需要调强?如需要,请主任出具具体的方案以及用药规范。如果PET评估不够理想,建议更换什么方案?
3、该患者是否建议做自体干细胞移植?
4、此患者预后如何?

答复
1、患者起病时多发消化道累及,伴全身多发骨累及,ki67(95%),说明肿瘤侵袭性较高,建议5疗前复查全身PET/CT坪效如未达CR,调高化疗剂量,如R-EPOCH,R-CHOPE等。
2、骨病变对高剂量MTX疗效较好,可在R-CHOP基础上加MTX或HyperCVAD B方案。
3、建议一线行自体干细胞移植。
4、中枢预防,高剂量MTX+鞘注4-6次。
5、根据患者肿瘤侵袭度高的特点,建议结束后R2或IR维持治疗一段时间。
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