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男性,58岁,弥漫大B细胞淋巴瘤二疗后病例分析

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一生平安

发表于 2021-4-26 11:03:34 | 显示全部楼层 |阅读模式
代问诊2021年1月13日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史
男性,58岁
高血压,糖尿病,听神经瘤,急性失血性贫血,慢性胃炎,不完全性肠梗阻,双下肢淋巴结炎,甲癣,脚癣。体重108KG,身高175CM。
2020.11因解黑便1天,腹痛13小时入院检查,CT示:左肺上叶下舌段少许纤维灶;纵隔多发小淋巴结显示;主动脉及冠脉钙化;右下腹小肠局部肠壁增厚可疑伴其以上小肠梗阻表现,建议进一步检查;肝右叶前下段囊肿;胆囊多发结石;两肾多发结石;左肾囊肿。
2020.11.21医院病理诊断:(回肠末端)弥漫大B细胞淋巴瘤,non-GCB亚型。(回盲瓣附近)粘膜慢性炎。免疫组化:BCL-2+,BCL-6+,CD20+,CD3-,CD43-,CD79a-,CD23-,CD5-,CyclinD1-,Ki-67(90%+),MUM-1+,C-myc(90%+),CD10-,EBER-。
2020.12.10医院病理会诊:(回肠末端)高级别B细胞淋巴瘤;(回肠瓣附近)粘膜慢性炎。FISH:BCL2、BCL6、MYC基因断裂均阴性。
2020.11.25骨髓细胞学:骨髓增生活跃,粒红比增高,部分幼红细胞浆量偏少,血小板易见,铁染色示铁减低。骨髓病理:骨髓增生大致正常(50%);PAS染色示粒红比例大致正常;粒系各阶段细胞可见,以偏成熟阶段细胞为主;红系各阶段细胞可见,以中晚幼红细胞为主;巨核细胞不少,分叶核为主;未见淋巴细胞比例明显增高;网状纤维染色(MF-1级)。
2020.11.27查血示:白细胞计数5.1*10^9/L,血红蛋白88 g/L,血小板计数302*10^9/L,淋巴细胞绝对值1.0*10^9/L,中性粒细胞绝对值3.7*10^9/L,血沉 67 mm/H,葡萄糖7.4 mmol/L,CRP 53.4 mg/L。
2020.11.28胃镜示:慢性浅表性胃炎伴糜烂。心脏超声示:左室舒张功能减退,两下肢浅静脉曲张。
2020.12.3医院行PET/CT:回盲部肠壁增厚,糖代谢增高(较厚处约1.9cm,SUVmax28.1),可符合淋巴瘤;两肺散在条索状、片状高密度影,糖代谢不高,考虑炎性灶;左侧腮腺内结节,糖代谢增高(大小约1.0*0.9cm,SUVmax8.5),考虑腮腺混合瘤可能性大;右肝囊肿;胆囊多发结石;左肾囊肿;两肾结石;前列腺钙化;多发颈胸腰椎骨质增生;右侧桥小脑角占位,糖代谢增高(SUVmax5.0),考虑听神经瘤;骨髓弥漫糖代谢较高(SUVmax5.6),建议骨穿进一步检查。分期IE期A,IPI评分0分。
2020.12.4予以第1周期R-CHOP方案(美罗华800mg d0+CTX 1.7g d1+脂质体阿霉素40mg d1+VDS 4mg d1+Pred 100mg d1-5)治疗。
2020.12.25胸部CT示:两上肺两枚实性小结节;左肺上叶下舌段少许纤维灶;纵膈多发小淋巴结显示;主动脉及冠脉钙化。
2020.12.26予以第2周期R-CHOP方案治疗,剂量同前。
目前出院带药:泼尼松片、泮托拉唑钠肠溶片、碳酸钙D3咀嚼片、伊曲康唑胶囊、硝苯地平缓释片、二甲双胍片、多糖铁复合物胶囊。
治疗前患者大便不成型,两疗程后患者目前大便成型。未做评估。

疑问
1、根据患者目前的病理结果,有哪些不良预后?是否需要加做二代测序等检查?
2、患者基础疾病较多,治疗过程中有哪些注意事项?
3、目前的治疗方案以及剂量等是否需要调整?请主任出具具体的方案以及用药规范。一般建议做几个疗程化疗?什么情况下需要放疗?
4、建议几疗程之后用PET/CT评估疗效?
5、此患者预后如何?


答复
1、患者DLBCL,non-GCB,三表达,C-MYC90%,ki67(90%),肠道病变伴消化道出血,高级别B不全肠梗阻均为不良预后因素。
建议;
①二代测序,查基因突变。
②因化疗已两周期,复查,胃肠镜,如无出血及溃疡,可以考虑调高化疗至R-EPOCH(根据病人承受力适当调整剂量)
③第3疗程复查PET/CT,评估疗效。
④如果化疗未达PR,也无法耐受较高计量化疗,可加伊布替尼或来那度胺。
⑤中枢预防,鞘注,或加MTX。
⑥本患者最好做自体干细胞移植,或根据测序结果再决定治疗模式。
⑦CR后再巩固2-3个疗程,后期加维持治疗。
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发表于 2021-4-26 11:51:49 | 显示全部楼层
病理会诊:专家看切片
克晓艳回答没有杨清明详细充分
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