女性，36岁，淋巴结滤泡性淋巴瘤术后病例分析

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代问诊于2020年9月21日 天津医科大学肿瘤医院 张会来 门诊
病史

女性，36岁

2020.1.9超声示：左侧大腿根部皮下软组织层内实质性结节，大小约3.5*1.3cm。未予处理。

2020.6发现左腹股沟肿块半年余，入省肿瘤医院检查，行超声示：左侧大腿根部实性肿块，大小约5.6*2.5*4.8cm，考虑：软组织肿瘤？淋巴瘤待排，建议进一步检查；双侧腹股沟区(左侧最大约1.2*0.8cm,右侧最大约1.2*0.6cm)多个淋巴结可见；余未见异常。查血示：网织红百分比2.33%，未成熟网织红细胞指数10.30，血糖6.38 mmol/L，总胆红素21.67。

6.21行骨盆MR示：左侧腹股沟区肿块影，大小约5.0*3.0cm，考虑纤维源性肿瘤；左侧腹股沟区及左侧盆壁多发小淋巴结。

6.29于省肿瘤医院行左腹股沟病变扩大切除+腹股沟淋巴结清扫+下肢血管探查+周围神经嵌压松解术，病理诊断：(左腹股沟)符合滤泡型淋巴瘤II-III级(以II级为主，含IIIa级)。免疫组化：CD10+，S0X-11-，LEF1-，CD23+，CD5- MUM-1-，CD3-，CD20++，CyclinD1-，CD79+，Bcl-6+，CD21示FDC网存在，Bc1-2+，C-Myc-，Ki-67(+约20~30%)。

7.7行PET/CT：左腹股沟区局部软组织增厚，PET于相应部位见片状放射性浓聚影(SUVmax

4.5)，考虑术后改变；轻度脂肪肝；脾稍大；双侧少量胸水；余未见明显异常。

8.6骨髓细胞学：骨髓有核细胞增生活跃，粒:红=2.52:1；原粒以下可见，中幼粒及分叶核粒细胞比例偏高，杆状核粒细胞比例减低，各阶段细胞形态大致正常，可见嗜酸嗜碱细胞；早红以下可见，各阶段比例大致正常，幼红细胞形态大致正常，成熟红细胞大小不等；淋巴细胞比值正常，形态大致正常；见巨核细胞54个，分类25个，其中幼稚巨1个，产板巨7个，颗粒巨16个，裸核1个，血小板散在成簇可见；未见寄生虫及其他特殊细胞。

8.8骨髓流式：CD34+细胞约占有核细胞总数为0.60%，其免疫表型未见明显异常；淋巴细胞相对比例减少，其中T细胞占淋巴细胞30.82%，CD4:CD8=0.56，比值减小；NK细胞占淋巴细胞26.73%，未见明显异常；成熟B细胞占淋巴细胞13.79%,为多克隆B细胞。未检测到明显的免疫表型异常的B淋巴细胞。

8.31北京友谊医院张燕林病理会诊：(左腹股沟)淋巴结滤泡性淋巴瘤，2级约占60%，3a级约占40%。免疫组化：CD38生发中心强阳性细胞消失,LM02+,BCL2+,Ki-67阳性约40%。

疑问

1、目前术后已2月有余，是否会对病情发展以及治疗有所影响？

2、依据目前患者的病理结果，两次结果是否都倾向于惰性淋巴瘤？TN FRSF14基因突变可能对美罗华不敏感，是否影响后续治疗？

3、本地医生建议用BR方案6周期后，再巩固两年，请问主任6疗是否有过度治疗的可能？后续巩固治疗的必要性？如需要，建议何种方案巩固？手术范围较大，是否需要放疗？年轻女性行放疗远期副作用有哪些？获益有多大？请主任出具副作用相对较小的方案以用药规范。

4、之后复查有哪些注意事项？建议做哪些检查？

5、此患者预后如何？

答复

1、北京友谊医院病理诊断更为规范，目前没有滤泡淋巴瘤II-III级之说。建议您治疗之前做一下全身评估，不见得做PET/CT，CT和超声就可以。术后两个月，目前的治疗选择对预后没有大影响。

2、目前我们的治疗选择还没有把基因检测纳入考虑，目前还是研究阶段，没有写入我们的指南和规范。

3、患者目前仍属于早期，我们的治疗相对较晚期积极。病理Ki-67 40%略高，已经有一定的侵袭性。EZH2突变是一个好的表现，有突变的患者倾向于用R或者G-CHOP/CVP。老年体质虚弱的患者，我更喜欢用BR或者R2方案。放疗的问题比较纠结，理论上应该加，毕竟局部肿瘤负荷较大，手术创伤较大，将来局部复发的机会还是不小的。但我们的经验，往往是腹股沟或者髂脉区受累的淋巴结经过大手术和放疗的患者非常容易局部回流不好，造成患侧下肢常年肿胀，甚至橡皮腿，给生活质量造成很大影响。所以，我个人倾向于R或者G-CVP或者CHOP 6个周期。放疗的问题需要和当地的放疗科医生沟通一下。维持两年的R或者G，因为毕竟没有高肿瘤负荷，我个人觉得意义不大。这样的病情如果仅仅发生在颈部相对简单，比如局部放疗+6个疗程的R-CVP就可以了。但在腹股沟，又是大手术后，需要考虑放疗所带来的副作用问题。

4、治疗结束之后建议每3-6个月复查一下。B超、验血，体检为主。可以半年到一年做一次CT平扫。

5、预后应该还是乐观的，希望通过治疗两年之内不要复发进展，也就是不是POD24。如果，有条件应该做一下TP53，这个指标和预后很相关。

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