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女性,23岁,霍奇金淋巴瘤混合细胞型四疗后病例分析

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一生平安

发表于 2021-4-13 11:41:57 | 显示全部楼层 |阅读模式
代问诊2020年9月24日 北京301医院 杨清明 门诊
病史
女性,23岁
2020.2无意间摸到右侧锁骨处有肿块,无发热、盗汗、瘙痒等现象,于当地医院检查肿块大小约3*2cm。内科建议活检,外科建议观察。随后于当地医院予以消炎治疗7天无效,后行活检。
3.11医院病理会诊:(右锁骨上)霍奇金淋巴瘤,混合细胞型。免疫组化:CD20部分大细胞+,PAX-5+,CD30+,CD15+,CD3-,CD79a-,EMA-,KI67阳性率约30%,EBER-。
3.19医院行增强CT示:前上纵膈软组织密度灶,最大截面约4.2*2.4cm,淋巴瘤可能性大;脾略大;左侧盆壁见结节状软组织密度,大小约2.0*1.5cm,卵巢可能,淋巴结不能完全除外,请结合超声;双侧颈部、腋窝及腹股沟区小淋巴结。
3.20于医院行化疗,用药为表柔比星60mg d1+长春地辛4mg d1。ABVD?
3.27医院病理会诊:(右锁骨上)淋巴结经典型霍奇金淋巴瘤,结节硬化型。免疫组化:CD30+,CD15+,Fascin+,CD20部分+,LCA+,PAX5+,CD3-,ALK-,EBER-。
4.10行PET/CT:相当原手术区皮下脂肪层浑浊,PET可见放射性浓聚(SUVmax2.9),考虑为术后改变可能性大;双侧颈血管间隙多发小结节,边界欠清,可见放射性浓聚(SUVmax
2.0);右锁下(大小约0.9*0.6cm,SUVmax3.9)及右前纵膈(较大截面约2.4*2.1cm,SUVmax5.5)结节及肿物,可见放射性浓聚;前纵膈帽样软组织影,略见放射性浓聚(SUVmax4.4),胸腺退化不良可能性大,淋巴瘤侵犯不除外;脾大,约8个肋单元;口咽侧壁略增厚,可见放射性浓聚(SUVmax4.6),炎性病变;双侧颈血管间隙多发小结节、甲状腺密度欠均,未见明显放射性浓聚,考虑为良性;子宫形态欠规整,子宫左前方低密度灶,未见明显放射性浓聚,考虑为生理性改变;余未见明显异常。骨穿及心超无异常。I期A组,IPS评分0分。
4.10予以第1周期ABVD方案(多柔比星脂质体30mg d1+博莱霉素15mg d1+长春新碱2mg d1+达卡巴嗪580mg d1)上半周期治疗,4.24予以AVD方案行下半周期治疗(博来霉素缺药)。
5.7、5.21予以第2周期ABVD方案(多柔比星脂质体30mg d1+平阳霉素8mg d1+长春新碱2mg d1+达卡巴嗪580mg d1)治疗。
6.18行PET/CT:相当原手术区皮下脂肪层尚清,未见明显放射性浓聚;双侧颈血管间隙多发小结节,边界欠清,可见放射性浓聚(SUVmax2.1,直径小于1cm);右锁下及右前纵膈结节及肿物较前明显减小,放射性浓聚程度较前明显减低,提示病灶活性较低或处于低代谢状态;前纵膈絮状影,放射性浓聚程度较前减低(SUVmax2.1);脾大,约8个肋单元;双侧附件略增宽伴低密度灶,子宫略饱满,宫腔内密度减低;余未见异常。
6.30、7.14予以第3周期ABVD方案治疗,剂量同前。
8.1、8.17予以第4周期ABVD方案治疗,剂量同前。
9.16行PET/CT:右锁下及右前纵隔结节影此次未见明确显示;双侧颈血管间隙多发小结节,边界欠清,可见放射性浓聚(SUVmax2.6,直径小于1cm);前纵膈絮状影,放射性浓聚程度较前减低(SUVmax1.8);胆囊形态尚可,可见放射性浓聚,考虑为炎性;脾较前未见明显变化,约8个肋单元;双侧附件略增宽伴低密度灶大致同前,子宫较前略减小,放射性浓聚程度较前减低;双颈部、肩部、腋下、锁骨上窝、左锁骨下动脉旁、脊柱旁脂肪区密度尚可,可见放射性浓聚,考虑为棕色脂肪摄取;余未见异常。
目前已结疗2个月。

疑问
1、根据患者的评估结果,请主任做出疗效评价;双侧颈血管间结节代谢在持续升高,前纵膈絮状影也还伴有代谢,是否可疑为侵犯?之前分期为I期是否准确?
2、主治建议结疗,请主任评估之前的治疗是否完善,剂量是否足够?
3、目前是否需要放疗?如需要,放疗的部位包括哪些?一般剂量是多少?年轻女性,是否适合放疗,患者获益有多大?远期副作用有哪些?
4、患者预后如何?

答复
1、根据PET/CT的检查结果分析,总体疗效还是不错的,颈部血管间的结节,不能完全肯定是病灶,也存在有炎性淋巴结的可能性。另外。纵隔原有包块处,治疗的效果比较好,代谢值1.8不算高。关于脾脏没有缩小到正常大小,需要了解脾脏的SUV值,如果正常还好,如果高于正常,那就还不能算完全缓解。
之前分期为I期是不够准确的。第一次治疗前的检查显示腹股沟区有淋巴结增大,第一次PET/CT检查显示脾大约8个肋单元;如果橫膈两侧都有病灶,这种情况属于3期。
2、先后使用表柔比星+长春地辛一次;4个周期ABVD方案治疗,其中的阿霉素用的是脂质体阿霉素,作用比较强,剂量中等偏强。属于比较规范的治疗。从四疗后的PET/CT结果来看,疗效也不错,如果不是脾大存在,是可以评价为完全缓解的。
霍奇金淋巴瘤缓解后需要做局部放疗,放疗结束后三个月,PET/CT评估病情后才能考虑结疗。
3、对于霍奇金淋巴瘤1-2期是病例,需要在化疗缓解后做局部治疗,治愈率非常高;对于3-4期的病例,如果有机会做放疗,也是要争取去做,这样可以更好地稳定病情,减少原有部位的复发,特别是有大包块病灶,放疗的作用和意义更重要。
对于本例放疗的部位可以选择为纵膈原有病灶处,颈部和锁骨下的部位。放疗科的医师会根据发病时的检查结果来制定放疗部位和放疗剂量。总体来看,放疗对于霍奇金淋巴瘤有很重要的治疗作用,不要随便放弃这个治疗手段;虽然它有些副作用,如对肺脏和心脏的影响,女性病人对于乳腺也会有一些影响,随着现代技术的提高,这些副作用也在减少。
如果脾脏肿大不能缩小,大脾脏又有代谢增高,在放疗时可以考虑同时放疗脾脏。
4、本例没有出现B症状,也没有出现大包块(>7.5CM),四个疗程后基本上达到缓解;这些情况都提示预后相对较好。希望能在缓解后序贯放疗,在规范的治疗下,预后也会进一步改善。
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