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男性,58岁,弥漫大B细胞淋巴瘤六疗后病例分析

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2021-5-14

一生平安

发表于 2021-4-9 12:17:06 | 显示全部楼层 |阅读模式
代问诊2020年11月10日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史
男性,58岁
房颤,食管炎,食管静脉曲张,胃炎,脾梗死,胆囊结石伴胆囊炎,门静脉高压,肺不张,酒精性肝硬化。
2020.2因左上腹部疼痛不适1月余入院查体,查血示:LDH 926 U/L,血红蛋白85 g/L,中性粒细胞计数1*10^9/L,血小板计数16*10^9/L,红细胞计数2.77*10^12/L,白细胞计数2.8*10^9/L,总蛋白52.3 g/L,白蛋白31.1 g/L,谷丙转氨酶22 U/L,谷草转氨酶30 U/L。胸部CT示:双肺下叶后基底段少许慢性炎症,左肺为著;双肺下叶少许索条影;右肺下叶后基底段硬结灶;心包腔少量积液,左侧胸膜腔少量积液;所见胆囊结石;所见脾脏饱满,密度异常,梗死?建议进一步检查。腹部彩超示:脾脏肿大并脾脏内异常回声,考虑脾梗死并局部液化坏死;胆囊多发结石。胃镜示:食管炎;食管静脉曲张(中-重度);浅表性胃炎。腹部CT示:脾脏体积增大,脾脏局部梗死;胆囊结石;左肺下叶慢性炎症。心脏彩超示:左室向心性肥厚;二尖瓣关闭不全(轻度);三尖瓣返流(轻度);左室舒张功能减低;左室收缩功能正常。双下肢动静脉彩超示:左侧大隐静脉瓣功能不全;左下肢小腿浅表静脉曲张;双下肢动脉超声未见异常。肺功能示:轻度限制性肺通气功能障碍;残气正常,残总比正常;弥散功能轻度下降。
3.6省人民医院病理诊断:(脾脏)符合脾功能亢进病理改变,伴广泛梗死及陈旧性出血,需排除合并造血与淋巴组织肿瘤可能。免疫组化:CD3(散在+),CD20(弥漫+),CD4(散在+),CD8(散在+),CD56(-),TIA-1(散在+),Gr-B(-),CD10(-),Bcl-2(散在+),Bc1-6(-),MUM-1(-),CD5(-),CD43(散在+),CD23(-),CKp(-),CyclinD1(-),Ki-67(index70%),EBER(-)。
3.20省人民医院行PET/CT:脾脏胆囊切除术后,全身多处肿大淋巴结伴放射性摄取增高灶(SUVmax4.56);双肺散在索条影,主动脉及其分支壁钙化斑块;脊柱骨质增生;项韧带钙化灶。IV期B组,高危。
3.23省肿瘤医院病理会诊:(脾脏肿物)非霍奇金淋巴瘤,弥漫大B细胞淋巴瘤,非生发中心来源。
3.31省血液病研究所骨髓病理:符合CD5+CD10-大B细胞淋巴瘤侵犯骨髓。骨髓细胞学:异常细胞占28%,骨髓浸润不排外。骨髓流式:见23.6%CD5+CD10-成熟克隆性B淋巴细胞群体。骨髓染色体核型分析:48,XY,+der(4)?t(4;6)(q21;q22),del(6)(q22q27)+18,-19,+M[5]/46,XY[11]。骨髓FISH:P53缺失阴性。骨髓基因重排:CCND1/IGH重排阴性,TCRG基因克隆性重排,IgH、IgK克隆性重排。骨髓基因检测:MYD88-L265P突变率为10.67%。
4.10予以第1周期R-CEOP方案(利妥昔单抗700mg d0+环磷酰胺1.5g d1-2+长春新碱2mg d1+脂质体阿霉素40mg d1-2+强的松100mg d1-5)治疗。
4.13省血液病研究所病理检验:(脾脏)C-MYC(-)。
5.4予以第2周期R-CEOP方案治疗,并行腰穿鞘注。
5.22骨髓MRD:见异常细胞占有核细胞比例0.033%。
5.26、6.10予以第3-4周期R-CEOP方案治疗,并行腰穿鞘注。
6.11四疗后省人民医院行PET/CT:右侧肺下叶软组织结节,放射性摄取增高(大小约3.0*3.1cm,SUVmax4.9),考虑炎症,较前新发;全身无肿大淋巴结,评价疗效为完全缓解;鼻中隔轻度偏曲;胆囊、脾脏切除术后;腹主动脉壁及颈动脉点状钙化;脊柱轻度骨质增生。
6.14骨髓MRD:见异常细胞1个,占有核细胞比例<0.01%。
7.8、8.1予以第5-6周期R-CEOP方案治疗,并行腰穿鞘注。
8.20六疗后省人民医院行PET/CT:右肺下叶不规则结节灶,较前缩小(大小约2.4*1.7cm,SUVmax2.91),考虑慢性炎症;余未见异常肿大淋巴结;右侧基底节区腔梗灶;冠脉、主动脉及其分支硬化;双肺下叶纤维灶;左肺尖及右肺下叶胸膜下小硬结灶;右肺门钙化淋巴结;鼻中隔偏曲;脾脏、胆囊切除术后;脊柱椎体骨质增生;项韧带钙化。
8.24(骨髓)病理:骨髓增生明显活跃,粒红巨三系细胞增生;TCR基因重排:阴性;未检测到MYD88-L265P基因突变;未检测到Ig基因克隆性重排。MRD:见异常细胞0个占有核细胞比例<0.018%。之后进行采干,拟行自体移植时发现左手肘关节以下和右腿膝关节以下不灵便,手脚左脸颊麻木,慢慢四肢无法动弹,大小便也无法自理,遂入院检查。
9.27骨髓病理:骨髓增生大致正常,粒红巨三系细胞增生。骨髓MRD:见异常细胞0个,占有核细胞比例<0.03%。行头颅MR示是延髓部位占位。
10.9脑脊液IgG:234 mg/l;脑脊液常规:无色透明,潘氏阴性,红细胞24,白细胞1。外送脑脊液及血检排除副肿瘤相关综合征。
10.12突发心悸,心电图示:异位心律,电轴正常,房颤,ST-T改变。后给予抗凝可达龙治疗后好转。予以腰穿鞘注(阿糖胞苷36mg+甲氨蝶呤12mg+地塞米松5mg),甘肃金域检验中心脑脊液流式:可见约30.33%的单克隆B淋巴细胞。脑脊液IgG:234。脑脊液常规:无色透明,潘氏弱阳性,红细胞1140,白细胞24。脑脊液生化:氯117,糖2.44,总蛋白1.71。
10.16头颅MR示:双侧大脑半球脑白质脱髓鞘改变(Fazekas分级II级);右侧基底节区陈旧性梗塞灶并胶质增生;双侧筛窦炎症,鼻中隔偏曲。
10.17脑部DTI:MR弥散张量成像未见明显异常。脑脊液生化:氯114,总蛋白0.62。予以腰穿鞘注,剂量同前。
10.21脑脊液常规:无色透明,潘氏阴性,红细胞130,白细胞0。脑脊液生化:氯109,总蛋白0.68。予以腰穿鞘注,剂量同前。
10.28检验中心脑脊液流式:未见免疫表型异常的B淋巴细胞。予以腰穿鞘注,剂量同前。查血示:白介素-6:>5000.00 pg/ml,降钙素原0.786 ng/ml,白细胞0.2*10^9/L,中性粒细胞6.60%,单核细胞46.70%,嗜酸性粒细胞6.70%,血红蛋白105 g/L,血小板17*10^9/L。给予重组人粒细胞刺激因子升白细胞治疗,发热后给予亚胺培南西司他丁钠联合氟康唑抗感染治疗。

疑问
目前脑脊液已转阴,主治建议口服泽布替尼联合来那度胺,或口服奥布替尼维持。
1、目前是否可行CART治疗?还需要加做哪些检查?
2、请主任出具下一步具体的治疗方案以及用药规范。
3、目前患者无法自理,行动也不便,是否和侵犯中枢有一定关系?从9月份到目前为止状态一直是躺在床上,是否也有肌肉萎缩的可能?有哪些方法可以帮助恢复?

答复
1、患者脾淋巴瘤,累及骨髓,ⅣB期,病理CD5+,染色体多发核型异常,标示预后不良。
2、R-CEOP6疗程,PET/CT评效MCR(右下肺软组织影,性质不明,暂按炎症)后出现肢体行动不便,头颅MRI示延髓占位,脑脊液流式可见30.33%单克隆B细胞提示中枢累及。
建议;①请神经科及影像科室会诊,明确躯体症状的中枢定位,必要时局部功能核磁或PET,寻找中枢占位病灶(后未再提及延髓部位)②病史中未显示中枢累及后是否行高剂量化疗,一般中枢累及需行2-4疗程高剂量MTX化疗+伊布替尼或泽布替尼。③明确中枢无占位病变后再行CART治疗。目前直接CART恐缓解深度不够,容易复发。④长期卧床可以致肌肉萎缩,但不致不能行动,需请神经科查明原因(详见1)
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原发中枢弥漫大b细胞
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郑州大学第一附属医院
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2021-4-19
发表于 2021-4-15 01:17:22 | 显示全部楼层
病理会诊:专家看切片
看了两遍,确实字写的很好看
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