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男性,31岁,EB病毒阳性弥漫大B淋巴瘤一疗后病例分析

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2021-4-16

一生平安

发表于 2021-4-6 17:38:19 | 显示全部楼层 |阅读模式
代问诊2021年1月27日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史
男性,31岁
阑尾切除术后(12岁)。
2020.10.22出现咳嗽症状,自行去药店买止咳药没有缓解,发现颈部肿块一月余。
11.6体检发现颈部淋巴结异常肿大,就诊于第一医院喉镜显示无异常,超声示:多发淋巴结肿大,左侧较大者3.55*2.13cm,右侧较大者2.29*1.49cm,内见少许血流信号,医生诊断可能与近期咳嗽刺激相关,建议止咳后复查。
11.12体检报告显示肺部有片状阴影,11.13就诊于人民医院肺结节科,医生诊断为肺炎,建议抗炎治疗。当日在呼吸内科办理住院,用药莫西沙星0.4g/250ml抗炎治疗,第9天输液3-4小时后出现发热,体温达38.5℃,期间抽血发现CA125为194 u/ml。
11.23于医院复查,查血示:血沉38.7mm/h,CA125值为221,肿瘤标记物肺癌五项无异常。心电图:窦性心动过速;心律失常。CT示:右肺中叶炎症;脂肪肝。
12.2胸部CT示:右肺中叶病变,建议抗炎治疗后复查;双肺多发微结节,最大径约2.0cm。医生诊断2019年右肺中叶无此病灶,考虑炎症,建议使用二代头孢一周,一月后复查。
12.9自觉颈部淋巴结肿大,超声示:可见多个实性低回声结节,部分未见淋巴门结构,部分可见淋巴门结构,皮质增厚,CDFI:结节内可见血流信号;右侧颌下较大者约3.0*2.0cm,左侧颔下较大者约2.1*1.2cm,右侧颈血管旁较大者约3.3*1.4cm,左侧颈血管旁较大者约3.5*2.0cm,右侧锁骨上窝较大者约1.0*1.7cm,左侧锁骨上窝较大者约1.9*1.3cm,其余检查区域未见明显肿大淋巴结;双侧颈血管旁、颌下、锁骨上窝多发淋巴结回声及形态异常。临床医生怀疑淋巴瘤,建议活检。
12.29病理诊断:(左颈)考虑非霍奇金弥漫大B细胞淋巴瘤。免疫组化:CD3-,CD20+,CD21-,CD30-,Ki67(阳性细胞数80%),Bcl-2+,Bcl-6-,CD10-,C-myc(>40%阳性),MUM1-,CD5+,CyclinD1-,Pax-5+,CD38-,EBER+。FISH示:BCL6、BCL2、MYC均阴性。
2021.1.5北京友谊医院病理会诊:非霍奇金EB病毒阳性弥漫大B细胞淋巴瘤。免疫组化:CD21(-),CD20(+),CD3散在(+),CD10(-),Bcl-6(-),MUM1(+),BCL-2(+),Cyc1inD1(-),C-myc阳性大于40%,CD22(+),CD19(+),CD30(-),Ki67阳性约80%,EBER阳性细胞大于100个/HPF。
2021.1.7行PET/CT:鼻咽、口咽部位软组织影明显增多,可见异常高代谢(SUVmax19.3);两颌下、两侧颈血管旁、颏下、两侧颈根部脂肪间隙内(较大约2.2*1.5cm,SUVmax19.4),两侧锁骨区、纵隔内气管左侧(2L区)(大小约2.4*1.8cm,SUVmax5.8),腹腔内肝门区、胃小弯侧、脾门部、腹膜后腹主动脉左前方(腰1/2椎间盘层面)(大小约1.0*0.9cm,SUVmax6.1),左侧髂血管旁(大小约1.3*1.2cm,SUVmax16.2)可见多发肿大淋巴结,见异常高代谢;右肺门软组织影增多,见结节状异常高代谢(大小约1.6*1.4cm,SUVmax
4.6),考虑淋巴瘤多部位淋巴结侵犯(Lugano分期:III期);右肺中叶内侧段软组织结节,见结节状异常高代谢(大小约1.4*0.8cm,SUVmax3.9),考虑右肺中叶恶性病变可能性大,淋巴瘤肺侵犯?不除外肺原发恶性病变;脂肪肝;副脾。
1.7行CT示:双侧颈血管旁、颈后三角区、双颌下、双锁上、腹腔及腹膜后多发肿大淋巴结;脂肪肝;脾门区及脾下缘副脾;右肺中叶内侧段病变,较前增大;右肺上叶及左肺下叶实性微结节。
1.8入组予以第1周期治疗,方案为西达苯胺+R-CHOP的双盲试验组。
目测化疗后,脖子的淋巴结明显缩小。

疑问
1、根据患者目前的病理诊断,是否需要加做二代测序看有无不良预后?
2、此试验组参加是否合适?如果不入组或效果不理想出组,主任推荐什么方案治疗呢?请主任出具治疗方案与用药规范。一般建议几个疗程?建议几疗后进行PET/CT评估?
3、达到CR后是否需要衔接干细胞移植或其他维持治疗?
4、EB病毒阳性,请问主任在淋巴瘤治疗中有什么影响?需要治疗吗?
5、此患者预后如何?

答复
1、患者EBV(+)DLBCL,双表达,NON-GCB,全身淋巴结广泛累及,均为预后不良因素,有条件建议做二代测序。
2、目前西达本胺+R+CHOP组,淋巴结明显缩小,一般2疗程后,第三疗程前评效如PR可继续留组,如达不到PR建议出组采用高剂量化疗。
3、双表达的DLBCL,可以考虑一线行自体干细胞移植,多根据CR的时间在6、7疗程做。
4、EBV阳性,如化疗或用美罗华后病毒滴度明显下降或转阴就不用管它,定期复查即可,如DNA滴度较高,可查EBV存在于T或B细胞中,美罗华可清楚B细胞中的EBV,VP-16对T细胞中的EBV有效。
5、如效果不理想出组,可根据测序结果加用靶向药或调高化疗,如R-EPOCH,R-ICE等。
6、PET/CT,一般化疗前,3疗前,6疗后或移植前评效,其他时间B超追踪。
7、如果顺利结疗,可用R2或IR维持一段时间1-2年不定。
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