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女性,42岁,结节硬化型霍奇金淋巴瘤四疗后病例分析

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一生平安

发表于 2021-4-2 13:50:21 | 显示全部楼层 |阅读模式
代问诊2020年12月30日 北京301医院 杨清明 门诊
病史
女性,42岁
胆囊切除术后(2007年),右乳良性结节切除术后(2019年)
3.16查血示:血红蛋白111g/L,平均红细胞体积75.9fL,平均血红蛋白量22.9pg,平均血红蛋白浓度302g/L,血小板计数435×10^9/L,淋巴细胞百分比1.4%,单核细胞数0.64×10^9/L,血小板压积0.42%,乳酸脱氢酶255U/L,肌红蛋白<21.0ng/ml。心超未见异常。
3.17医院行PET/CT:前上纵膈(大小约74.5*48.0mm,SUVmax8.7)胸腺MT伴纵膈(较大约16.8*10.8mm,SUVmax8.8)、右肺门(较大约21.0*15.3mm,SUVmax5.7)及右锁骨区(较大约14.6*12.2mm,SUVmax8.5)淋巴结转移可能,淋巴瘤累及不除外;右肾上腺腺瘤可能;右肾结石;双侧附件伴生理性改变或良性病变。
3.25医院骨髓病理:见少许核深染细胞,免疫组化结果示核深染细胞为造血细胞,形态未见异常,淋巴细胞、浆细胞数目不增多。免疫组化:CK(pan)(-),CD3(少数+),CD20(少数+),MPO(+),TdT(-),网染(MF-0),铁染色(-),刚果红(-)。
3.30医院病理诊断:(纵膈)结节硬化性霍奇金淋巴瘤可能性存在。免疫组化:Ki-67(5%阳性),CK{pan}(-),CAM5.2(-),p63(-),p40(-),CD5(+),TdT(-),CD20(+),CD79a(+),CD3(+),Bcl2(少量+),Bcl6(-),c-Myc(1%+),CD15(个别+),CD30(少量+),CD10(-),Cyclin-D1(-),CD23(+),PAX-5(-),MUM-1(+),EBER(-),Masson(+)。(右锁骨)倾向结节硬化性霍奇金淋巴瘤。免疫组化:CD20(+),CD79α(+),CD3(+),PAX-5(+),CD15(个别大细胞+),CD30(个别大细胞+),EMA(个别大细胞+),MUM-1(+),Ki-67(约5%+),Bcl2(-),Bcl6(-),Bob1(-),OCT-2(少+),CD10(-),EBER(-),Masson(+)。
3.30、4.13予以第1周期AVD方案(立幸40mg+长春瑞滨40mg+达卡巴嗪600mg)治疗。
4.27、5.11予以第2周期AVD方案治疗,剂量同前。
5.25医院行PET/CT:前上纵隔(大小约54.6*23.6mm,SUVmax2.2)病灶及上腔静脉前(大小约23.9*13.8mm,SUVmax2.1)、上纵膈血管旁(大小约13.6*9.3mm,SUVmax2.1)、主动脉弓旁(大小约15.0*11.4mm,SUVmax1.8)、右锁骨区(较大约12.3*7.2mm,SUVmax1.4)淋巴结较前缩小、糖代谢减低,提示治疗有效;双侧颈部见糖代谢增高的淋巴结(大小约13.9*11.1mm,
SUVmax9.3),考虑炎性;双侧胸腔少量积液;双侧附件生理性改变或良性病变,较前缩小;骨髓反应性增生;余与前相仿。
5.25、6.8、6.22、7.7予以第3-4周期AVD方案治疗,剂量同前。
7.22医院行PET/CT:前上纵隔(大小约50.8*21.6mm,SUVmax2.3)病灶及上腔静脉前(大小约23.0*7.8mm,SUVmax1.9)、上纵膈血管旁(大小约11.0*9.5mm,SUVmax2.5)、主动脉弓旁(大小约12.6*8.1mm,SUVmax1.8)、右锁骨区(较大约10.1*6.8mm,SUVmax1.6)淋巴结较前略缩小、糖代谢相仿;骨髓反应性增生,较前糖代谢减低(SUVmax3.9);双侧颈部炎性淋巴结较前糖代谢减低(大小约12.4*11.5mm,SUVmax5.0);左侧腹股沟淋巴结较前略增大,糖代谢增高(大小约14.3*6.7mm,SUVmax6.4),炎症可能;双侧胸腔积液较前吸收,余与前相仿。
8.11起予以纵膈累及野Dt 30Gy/15Fx放疗。
12.17行PET/CT:原前上纵膈(大小约45.5*20.3mm,SUVmax2.2)、上腔静脉前(大小约24.0*7.8mm,SUVmax1.7)、主动脉弓旁(大小约13*8mm,SUVmax1.3)、右肺门及右锁骨区(大小约9.4*5.0mm,SUVmax1.0)病变淋巴结部分较前缩小、糖代谢较前减低;左侧腹股沟淋巴结糖代谢较前减低(大小约11*5mm,SUVmax1.9),考虑为炎性;左颌下淋巴结较前相仿(大小约12.8*11.4mm,SUVmax4.9),考虑炎性;骨髓代谢较前减低;余与前相仿。

疑问
1、根据患者之前的用药方案与剂量,请问主任缺博来霉素是否是否提示用药不足?
2、双侧颈部和左侧腹股沟区的增大淋巴结是否可判断为炎症?该如何随访?请主任对放疗后的评估结果做出疗效评价。
3、针对目前的评价结果,请问主任后续是否需要继续化疗?如需要,请主任出具下一步具体的治疗方案以及用药规范,是否建议立刻予以治疗?如不需要,之后是否用PET/CT做随访?
4、此患者预后如何?

答复
1、本例使用的治疗方案AVD是一个合适的治疗方案,剂量也比较充足。虽然没有博来霉素,但是用了脂质体阿霉素,治疗强度没有明显下降。对于一个初治的霍奇金淋巴瘤,伴有纵隔大包块的病例,在治疗两个疗程之后,需要做petct复查,如果不能达到完全缓解,就需要更换二线治疗方案或者其他更强的治疗方案,以便尽快达到完全缓解。然后做局部放疗。
本例在二疗后没有做PETCT检查,四疗后做的检查没有达到完全缓解。在没有更换二线治疗方案的情况下,治疗没有达到完全缓解,病灶还有5X2CM,直接做了局部放疗,对于后续减小纵膈病灶,可能会增加治疗难度。
2、颈部和腹股沟的淋巴结自首次PETCT检查就没有发现有肿瘤的特点,从报告的描述提示属于炎症,治疗后SUV值下降较快。右侧锁骨区是一处肿瘤病灶,与颈部的淋巴结不同,需要注意随访。所有病灶包块的定期随访包括做B超和CT检查或者做PETCT检查都可以,后者的检查方法能更多的了解病情变化和病灶的肿瘤细胞残留情况,对于评判疗效和制定治疗机会更有指导意义。
放疗后大部分病灶有所缩小,SUV值有所降低;但是纵膈的主要包块缩小不能令人满意。一旦放疗后,肿瘤的血管被破坏,再用化疗药,药物就不容易充分输送到肿瘤部位,治疗的效果就不容易充分显现。身体某部分经过放疗后,一般情况下以后就不能再接受放疗,所以经过放疗没有充分缩小的病灶,以后治疗的难度就会增加。
3、根据近期PETCT检查结果分析,大部分病灶在化疗和放疗后,病灶虽然没有缩小的很满意,但是SUV值降得较低,提示肿瘤活性受抑。可能已经达到代谢完全缓解,也是一个相对较好的治疗结果。这种情况下,一般可以以观察为主,定期复查全身PETCT,不做过多的治疗。如果不放心残留的包块是否治疗的彻底,考虑是否继续治疗,那就要做残留病灶的穿刺活检,了解是否还有残留的肿瘤细胞,据此可以有根据的采取适当的治疗。治疗方案可以采用MOAP,或者GVD联合PD1抗体。
4、绝大部分1-2期的病例,经过规范的化疗和放疗,能达到完全缓解或者接近完全缓解,都能出现较好的治疗效果。但是如果有纵膈大包块,或在2疗或3疗后没有达到完全缓解,这些情况增加了不良预后因素,可能会影响预后。需要在以后的随访中密切观察残留病灶的变化,以及身体其他部位出现的变化,及时发现情况及时处理。
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