男性，48岁，双打击弥漫大B细胞淋巴瘤六疗后病例分析

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代问诊于2020年11月18日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊

病史

男性，48岁

高血压2级，胆囊切除术后。

2020.7因乏力消瘦1月余，活动后症状明显，后入院检查，行CT示：上纵膈占位(大小约72*70mm)及纵膈、双侧后膈脚区增大淋巴结，腹腔及腹膜后多发占位，最大约96.5*107mm，考虑淋巴瘤；双侧胸膜肥厚；双侧肾盂积水；肝右叶小囊肿；肝右叶富血供结节。

7.2医科大病理诊断：(纵膈穿刺)弥漫大B细胞淋巴瘤，生发中心型。

7.9-7.13输注CHOP；

7.15于医科大予以第1周期利妥昔单抗800mg治疗。

7.29予以第2周期R-CHOP方案治疗，输注表柔比星后出现房性及室性早搏，给予右丙亚胺对抗心脏毒性。

8.4天津血研所病理会诊：(纵膈穿刺)弥漫大B细胞淋巴瘤，GCB型。免疫组化：CD20+，BCL2+，MUM1-，CD10+，CD30-，CD3-，CD23-，BCL6(约10%)，Ki67阳性率80~90%，CK1/3-，CD38+，myc+(约80%)，CD5-。FISH：MYC、BCL2基因重排阳性。III期B组。

8.18予以第3周期R-CHOP方案治疗。

9.8予以第4周期R-CHOP方案治疗，并行腰穿鞘注。

9.24医科大行PET/CT：主动脉弓旁(最大约47.4*19.8mm,SUVmax1.7)、腹膜后腹主动脉两侧旁(约平T12-L2)及胰头周围多发肿大淋巴结伴轻度代谢增高(Deaville评分2分)；多发骨骼及骨髓腔内弥漫性代谢增高(SUVmax4.1)，考虑淋巴瘤浸润，不除外化疗后改变；双叶顶叶及大脑镰多发钙化；左侧上颌窦炎；双肺内多发陈旧性病变；右肺上叶局限性肺不张；右肺上叶后段结节影，代谢未见增高，考虑良性病变；肝右叶囊肿；副脾；慢性胃炎；左侧肾上腺结节状增粗伴轻度代谢增高，考虑左侧肾上腺增生，建议定期复查；右肾盂积水；左肾中极皮质局限性外凸，代谢未见增高，考虑良性病变；前列腺增生伴点状钙化；颈胸腰椎体多发骨质增生；全身大血管及其分支包括冠状动脉及其分支多发钙化。

9.29予以第5周期R-CHOP方案治疗。

10.11起予以瑞白注射液300ug q12h动员，10.13至10.15共采集MNC共4.15*1010个，合5*108个/kg，CD34+淋巴细胞共6.23*108个，合7.5*108个/kg，已达标。患者平素心率偏快，既往化疗后出现窦性心动过速，考虑蒽环类心脏毒性不除外，干细胞动员过程中出现CK-MB、CTNI升高，监测ECG无动态改变，停用瑞白后监测CK-MB、CTNI恢复正常。心脏超声示：左室射血分数正常；二尖瓣、三尖瓣轻度反流。予以倍他乐克12.5mg控制心率。

10.21医院行CT示：腹膜后软组织密度灶，大小约5.1*2.9cm，符合淋巴瘤改变；腹膜后大血管及左侧肾上腺部分被包绕；肝S6、S7动脉期强化结节灶，考虑不典型血管瘤可能大；肝S5囊肿；右侧壶腹型肾盂；双肾囊肿，右肾高密度囊肿(Bosniak I、II)，直径约1.5cm。

10.22医院予以第6周期R-CHOP方案治疗，并行腰穿鞘注。

10.23北大医院病理会诊：(纵膈)高级别B细胞淋巴瘤，伴MYC基因和BCL2基因重排。免疫组化：CD20+++，BCL6-，BCL2 90%+，Ki67 95%，c-Myc 60%。FISH：检测到t(14:18)

(q32;q21)/(IGH/BCL2)染色体易位，BCL6基因无断裂/易位，检测到MYC基因断裂/易位。

11.12行PET/CT：主动脉弓旁(最大约49.2*20.2mm,SUVmax1.9)、腹膜后腹主动脉两侧旁(约平T12-L2)及胰腺后方多发肿大淋巴结伴轻度代谢增高(Dauville评分2分)；多发骨骼及骨髓腔内弥漫性代谢增高(SUVmax2.6)，较前代谢减低；双叶顶叶及大脑镰多发钙化；左侧上颌窦炎；双肺内多发陈旧性病变；右肺上叶局限性肺不张；右肺上叶后段结节影，代谢未见增高，考虑良性病变；肝右叶囊肿；副脾；慢性胃炎；左侧肾上腺结节状增粗伴轻度代谢增高，考虑左侧肾上腺增生，较前代谢稍减低，建议定期复查；右肾盂积水；左肾中极皮质局限性外凸，代谢未见增高，考虑良性病变；前列腺增生伴点状钙化；颈胸腰椎体多发骨质增生；全身大血管及其分支包括冠状动脉及其分支多发钙化。

疑问

1、目前已采集完干细胞，主治建议自体移植后联合放疗进行巩固，请问主任是否推荐自体移植？获益有多大？

2、之前的疗程是否足够？还有无其他靶向药物可以进行巩固治疗？请主任出具下一步的具体治疗方案。

答复

1、患者DLBCL，GCB型，双打击，BCL-2（90%），ki67(95%),纵膈及腹腔大包块肿瘤，均为预后不良因素。

2、建议上调化疗R-EPOCH（可剂量调整）中枢预防+自体干细胞移植。

3、二代测序，根据基因突变寻找合适的靶向药，患者合并症较多，如不能耐受较高剂量化疗，可尝试加用BTK抑制剂（如无测序结果）

4、患者纵膈处有大包块占位，需与原发纵膈大B鉴别，二代侧有助于鉴别。

5、患者目前主动脉弓旁，腹膜仍有多发淋巴结，缓解深度不够，必要时可CART治疗。

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