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男性,48岁,双打击弥漫大B细胞淋巴瘤六疗后病例分析

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一生平安

发表于 2021-3-9 12:15:08 | 显示全部楼层 |阅读模式
代问诊2020年11月18日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史
男性,48岁
高血压2级,胆囊切除术后。
2020.7因乏力消瘦1月余,活动后症状明显,后入院检查,行CT示:上纵膈占位(大小约72*70mm)及纵膈、双侧后膈脚区增大淋巴结,腹腔及腹膜后多发占位,最大约96.5*107mm,考虑淋巴瘤;双侧胸膜肥厚;双侧肾盂积水;肝右叶小囊肿;肝右叶富血供结节。
7.2医科大病理诊断:(纵膈穿刺)弥漫大B细胞淋巴瘤,生发中心型。
7.9-7.13输注CHOP;
7.15于医科大予以第1周期利妥昔单抗800mg治疗。
7.29予以第2周期R-CHOP方案治疗,输注表柔比星后出现房性及室性早搏,给予右丙亚胺对抗心脏毒性。
8.4天津血研所病理会诊:(纵膈穿刺)弥漫大B细胞淋巴瘤,GCB型。免疫组化:CD20+,BCL2+,MUM1-,CD10+,CD30-,CD3-,CD23-,BCL6(约10%),Ki67阳性率80~90%,CK1/3-,CD38+,myc+(约80%),CD5-。FISH:MYC、BCL2基因重排阳性。III期B组。
8.18予以第3周期R-CHOP方案治疗。
9.8予以第4周期R-CHOP方案治疗,并行腰穿鞘注。
9.24医科大行PET/CT:主动脉弓旁(最大约47.4*19.8mm,SUVmax1.7)、腹膜后腹主动脉两侧旁(约平T12-L2)及胰头周围多发肿大淋巴结伴轻度代谢增高(Deaville评分2分);多发骨骼及骨髓腔内弥漫性代谢增高(SUVmax4.1),考虑淋巴瘤浸润,不除外化疗后改变;双叶顶叶及大脑镰多发钙化;左侧上颌窦炎;双肺内多发陈旧性病变;右肺上叶局限性肺不张;右肺上叶后段结节影,代谢未见增高,考虑良性病变;肝右叶囊肿;副脾;慢性胃炎;左侧肾上腺结节状增粗伴轻度代谢增高,考虑左侧肾上腺增生,建议定期复查;右肾盂积水;左肾中极皮质局限性外凸,代谢未见增高,考虑良性病变;前列腺增生伴点状钙化;颈胸腰椎体多发骨质增生;全身大血管及其分支包括冠状动脉及其分支多发钙化。
9.29予以第5周期R-CHOP方案治疗。
10.11起予以瑞白注射液300ug q12h动员,10.13至10.15共采集MNC共4.15*1010个,合5*108个/kg,CD34+淋巴细胞共6.23*108个,合7.5*108个/kg,已达标。患者平素心率偏快,既往化疗后出现窦性心动过速,考虑蒽环类心脏毒性不除外,干细胞动员过程中出现CK-MB、CTNI升高,监测ECG无动态改变,停用瑞白后监测CK-MB、CTNI恢复正常。心脏超声示:左室射血分数正常;二尖瓣、三尖瓣轻度反流。予以倍他乐克12.5mg控制心率。
10.21医院行CT示:腹膜后软组织密度灶,大小约5.1*2.9cm,符合淋巴瘤改变;腹膜后大血管及左侧肾上腺部分被包绕;肝S6、S7动脉期强化结节灶,考虑不典型血管瘤可能大;肝S5囊肿;右侧壶腹型肾盂;双肾囊肿,右肾高密度囊肿(Bosniak I、II),直径约1.5cm。
10.22医院予以第6周期R-CHOP方案治疗,并行腰穿鞘注。
10.23北大医院病理会诊:(纵膈)高级别B细胞淋巴瘤,伴MYC基因和BCL2基因重排。免疫组化:CD20+++,BCL6-,BCL2 90%+,Ki67 95%,c-Myc 60%。FISH:检测到t(14:18)
(q32;q21)/(IGH/BCL2)染色体易位,BCL6基因无断裂/易位,检测到MYC基因断裂/易位。
11.12行PET/CT:主动脉弓旁(最大约49.2*20.2mm,SUVmax1.9)、腹膜后腹主动脉两侧旁(约平T12-L2)及胰腺后方多发肿大淋巴结伴轻度代谢增高(Dauville评分2分);多发骨骼及骨髓腔内弥漫性代谢增高(SUVmax2.6),较前代谢减低;双叶顶叶及大脑镰多发钙化;左侧上颌窦炎;双肺内多发陈旧性病变;右肺上叶局限性肺不张;右肺上叶后段结节影,代谢未见增高,考虑良性病变;肝右叶囊肿;副脾;慢性胃炎;左侧肾上腺结节状增粗伴轻度代谢增高,考虑左侧肾上腺增生,较前代谢稍减低,建议定期复查;右肾盂积水;左肾中极皮质局限性外凸,代谢未见增高,考虑良性病变;前列腺增生伴点状钙化;颈胸腰椎体多发骨质增生;全身大血管及其分支包括冠状动脉及其分支多发钙化。

疑问
1、目前已采集完干细胞,主治建议自体移植后联合放疗进行巩固,请问主任是否推荐自体移植?获益有多大?
2、之前的疗程是否足够?还有无其他靶向药物可以进行巩固治疗?请主任出具下一步的具体治疗方案。

答复
1、患者DLBCL,GCB型,双打击,BCL-2(90%),ki67(95%),纵膈及腹腔大包块肿瘤,均为预后不良因素。
2、建议上调化疗R-EPOCH(可剂量调整)中枢预防+自体干细胞移植。
3、二代测序,根据基因突变寻找合适的靶向药,患者合并症较多,如不能耐受较高剂量化疗,可尝试加用BTK抑制剂(如无测序结果)
4、患者纵膈处有大包块占位,需与原发纵膈大B鉴别,二代侧有助于鉴别。
5、患者目前主动脉弓旁,腹膜仍有多发淋巴结,缓解深度不够,必要时可CART治疗。

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