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男性,36岁,ALK阴性间变大细胞淋巴瘤十疗后病例分析

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一生平安

发表于 2021-2-24 10:41:14 | 显示全部楼层 |阅读模式
代问诊2020年9月11日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史
男性,36岁
阻塞性肺炎。
2019.10.8病理诊断:(肺穿刺)考虑间变大细胞淋巴瘤。免疫组化:ALK(-),CD2(-),CD4(-),CD5(-),CD7(-),CD8(-),CD19(-),CD43(部分+),Ki-67(+60%),EBER(-),CD3(-),CD20(-),CD30(+),CD45(+),CD56(-),CK(pan)(-),P40(-),ALK(-),TTF1(-),Vimentin(+),S-100(-),SMA(-),CD68(-)。
2019.10.17行PET/CT:左肺上叶局部肺组织实变伴多发团块影,部分融合,伴充气支气管影,FDG代谢不均匀增高(SUVmax12.7),符合淋巴瘤表现;左侧胸腔少量积液;余纵膈(主动脉窗、气管右旁)、左侧肺门、上纵膈、双侧锁骨区、左侧心膈角区、膈肌脚周围、后腹膜多发小淋巴结,轻度FDG代谢(SUVmax2.0);骨髓腔FDG代谢弥漫增高(SUVmax5.1);肝脏饱满伴轻度代谢增高(SUVmax2.3);脾大伴代谢弥漫增高(SUVmax2.9);左侧肾上腺局部略增粗伴局灶性FDG代谢增高(SUVmax2.8);鼻咽部粘膜略增厚伴代谢增高(SUVmax2.7);左肺内散在少许模糊影,未见代谢增高,考虑炎症;余未见异常;双肺多发陈旧骨折。骨穿提示骨髓侵犯。IV期B组,ECOG评分1分,IPI评分3分。
2019.10-2019.11予以2周期CHOP方案治疗。
2019.11-2020.4予以3-8周期CHOPE方案(CTX 1.3g+VDS 4mg+多美素60mg d1+DXM 15mg d1-3+pred 25mg d4-5+VP-16 150mg d1-3)治疗。
其中2.5行CT示:左肺上叶病灶较前减少;左肺少许磨玻璃样结节,右肺中叶钙化灶;两侧多发肋骨骨折。超声示:左室舒张功能减退;二三尖瓣轻度返流;右肝偏高回声结节,血管瘤可能;胆囊多发息肉;左侧甲状腺结节TI-RADS 2类。心电图:窦性心律;左心室高电压。
4.158周期后行PET/CT:左肺上叶近纵膈可见软组织密度片状影,代谢不均匀增高(SUVmax3.4),与前相比,左肺内病灶明显缩小,代谢较前明显减低,提示治疗有效;左肺上下叶另可见模糊斑片影及小片状影伴左肺上叶扩张不良,代谢不均匀增高,考虑炎症;前上纵膈内、双侧肺门、双侧锁骨区、膈肌脚周围、后腹膜多发淋巴结影,轻度FDG代谢增高(大者直径约2.5cm,SUVmax1.8);骨髓腔(SUVmax3.3)、肝脏(SUVmax2.93)、脾(SUVmax2.6)、左侧肾上腺(SUVmax2.7)代谢略增高,建议随访;鼻咽部粘膜略增厚伴代谢增高(SUVmax2.38
);余未见异常;双肺多发陈旧骨折。骨穿示残存少量异常细胞,未达完全缓解。
4.22予以环磷酰胺1.79g d1-3方案治疗,⻣穿活检结果显示正常后进行采⼲,但⼲细胞量不⾜,后⽤普乐沙福动员剂采⼲成功。
6.9行CT示:左肺上叶淋巴瘤病灶相仿;前纵隔内多发结节状软组织密度影,较前稍缩小;两侧多发肋骨骨折。超声示:左侧甲状腺多发结节TI-RADS 3类;双侧颈部、腋窝、腹股沟未见明显肿大淋巴结;三尖瓣轻度返流;胆囊多发息肉;双肾输尿管、后腹膜未见明显异常。
6.10、7.28予以2周期CD30单抗+CHPE方案(CD30单抗100mg d0+CTX 1.3g+表柔比星125mg d1+DXM 15mg d1-3+pred 25mg d4-5+VP-16 150mg d1-3)治疗。
8.20行PET/CT:左肺上叶近纵隔片状软组织密度影,FDG代谢轻度增高(SUVmax2.5),病灶形态较前相仿,代谢较前减低,提示治疗后部分肿瘤活性受抑制;前上纵隔内、双侧肺门多发淋巴结显示伴FDG代谢略增高(大者直径约0.9*1.3cm,SUVmax1.5),淋巴结病灶较前缩小,代谢较前稍减低,建议密切随访;肝脏(SUVmax3.8)、脾(SUVmax2.5)、骨髓腔(SUVmax2.9)伴轻度PDG代谢增高;左侧肾上腺局部略增粗,未见PDC代谢增高;余未见异常;双侧腭扁桃体炎症(SUVmax3.8);双肺多发陈旧骨折。疗效评价为CR。

疑问
1、看到有种说法是每次化疗都只能杀死⼀定百分⽐的癌细胞,⽽不是杀死绝对数量的细胞。所以⾃体移植可以降低癌细胞的浓度,但并未增加⾃身免疫系统对癌细胞的杀伤⼒。理论上跟CD30单抗的作⽤类似,这种说法是否正确?
2、目前已采干储备,主治医生有提及若万一复发后,再自体移植,效果不如现在马上自体移植的效果好。请问是不是这样子,为什么呢?
3、主治建议自体移植,或用CD30单抗巩固2次结疗。若移植,请主任出具具体的预处理方案,以及在什么时间做合适?若不移植,还有哪些巩固方案可以选择?请主任出具下一步的治疗建议和用药规范。
4、移植后有哪些副作用?能降低多少复发率?移植后是否还需要CD30单抗或者其他药物巩固?若移植后复发还有哪些治疗方案可以选择?
5、此患者预后如何?复发率如何?

答复
1、患者ALK阴性间变大细胞淋巴瘤,化疗8周期PET/CT及骨穿未达CR,属化疗不够敏感难治性淋巴瘤,后CD30单抗+CHPE×2,PET/CT达代谢缓解,但左上肺及纵膈,肺门仍有残留病灶和多发淋巴结,说明缓解深度不够,建议再行CD30单抗+化疗1-2周期后行自体干细胞移植。
2、自体移植只是一次高剂量化疗,一般提高15%左右疗效,,并不能和彻底凊除肿瘤细胞,仅是使缓解深度加深,最后靠自身免疫力清除残余肿瘤。
3、CD30单抗+化疗,可较深缓解,但巩固2次结疗可能不够,单抗维持多长时间可停药无答案,均在探索中。
4、淋巴瘤治疗强调争取第一次彻底治愈,复发患者预后很差,因均为耐药,对单抗疗效不好,能逃脱抗体免疫细胞搜捕的克隆才能导致复发,目前并无更强有力的药物。
5、一旦复发,需重新活检,二代测序,结合患者具体突变寻找靶向药。
6、如无测序结果,CD30单抗+PD-1+化疗,BCL-2抑制剂等均可考虑。
7、如患者不移植,①可根据病变情况适当延长CD30维持,②可咨询残留病灶能否放疗。
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