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女性,24岁,弥漫大B淋巴瘤双表达移植后病例分析

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一生平安

发表于 2021-2-8 11:14:39 | 显示全部楼层 |阅读模式
本帖最后由 之家服务中心 于 2021-2-8 11:15 编辑

代问诊2020年10月11日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史
女性,24岁
地中海贫血。
2019.8因发现右乳腺肿物渐增大1月余,入广西壮族自治区人民医院检查。查血示:血红蛋白89 g/L,红细胞压积29.8%,CRP>5 mg/L,D-二聚体2.75 mg/L,LDH 713 U/L,α-羟丁酸脱氢酶480 U/L,β2微球蛋白2.88 ug/ml,免疫球蛋白IgG:16.60 g/L,免疫球蛋白IgE:179 IU/ml,乙肝表面抗体61.05 mIU/ml,EB病毒DNA载量检测1.1E+3copies/ml,癌相关抗原12556.32 U/mL,总铁结合力36.6 μmol/L,转铁蛋白1.79 g/L。
2019.8.5骨髓病理:红系、粒系、巨核系细胞可见,形态及分化未见明显异常。免疫组化:CD20*2(少量细胞+),CD3(少量细胞+),CD31(巨核细胞+),CD34(-),CD68(组织细胞+),E-Cadherin(幼红细胞+),MPO(粒系细胞+),TDT(少量细胞+);未见肿瘤依据。
2019.8.7行全身增强CT示:右乳肿块影(大小约11.2*5.0cm)及右侧腋窝、右侧锁骨上窝及锁骨下窝(较大者大小约4.7*4.3cm)多发淋巴结肿大,考虑乳腺癌伴右侧腋窝淋巴结转移可能;右侧锁骨下静脉显示欠佳,右侧胸大肌水肿伴周围积液;两肺下叶纤维条索影,两侧胸腔少量积液;肝右叶小囊性病变,考虑为肝囊肿;胆囊内容物密度稍高,胆汁淤积?
2019.8.20医院病理诊断:(右颈)弥漫大B细胞淋巴瘤。免疫组化:CD20*2(+),CD21(-),CD3(-),c-Myc(+,约70%),EBER(-),Ki-67*2(+,约80%),MUM-1(-),Bc1-2(约30%细胞+),Bcl-6(约20%细胞+),CD10(-)。FISH:C-MYC、BCL-6、BCL-2基因未见分离重排。IV期A组,IPI评分3分。
2019.8.23、9.20、10.13予以第1-3周期R-CHOP方案(利妥昔单抗0.6g d0+长春瑞滨30mg d1+表柔比星90mg d1+环磷酰胺1.2g d1+泼尼松100mg d1-5)治疗。
2019.11.1医院行PET/CT:右乳内上象限病灶,代谢轻度不均匀增高(范围约2.6*4.6*4.7cm,SUVmax0.9);右腋窝病灶,代谢轻度不均匀增高(最大约1.0*2.4cm,SUVmax
0.8),考虑淋巴瘤活性受抑;双侧颈部残留少许小结节灶,代谢轻度不均匀增高(最大约0.7*0.9
cm,SUVmax0.9),考虑淋巴瘤活性受抑可能,不除外炎性淋巴结;双侧筛窦及左侧上颌窦炎;余未见明显异常。
2019.11.4、12.4予以第4-5周期R-CHOP方案治疗,剂量同前。
2019.12.27骨髓细胞学:骨髓增生明显活跃,G=43.5%,E=25%;粒系增生明显活跃,各阶段细胞均见,形态未见明显异常,嗜酸细胞可见;红系增生明显活跃,各阶段细胞均见,形态未见明显异常,成熟红细胞形态大小较一致;淋巴细胞占27%,为成熟型;单核细胞、组织细胞、浆细胞可见,形态无异;巨核细胞各型均见,血小板成群分布;未见血液寄生虫及肿瘤细胞。(外送康圣达)MRD检测:未见免疫表型明显异常的细胞。
2019.12.30病理诊断:(右颈部)考虑弥漫大B细胞性淋巴瘤,非特殊型,建议行IgH/IgK基因重排及EBV原位杂交(WH02016分类:侵袭性)。免疫组化:CD20(+),PAX-5(+),BCL-2(+,80%),C-MYC(+,70%),MUM-1(+),BCL-6(+),Ki67(+,60%),CD10(-),P53(-),CD21(-),CD3(-),CD5(-),CK(-),ALK(-),CD30(-),CyclinD1(-)。
2020.1.3广西医科大附一行PET/CT:右侧腋窝病灶已灭活;右侧乳腺内上象限病灶仍见低度肿瘤活性(大小约1.9*1.4*2.8cm,SUVmax2.1);扫描范围未见新发病灶(Deauville评分:2分)。
1.3行2次腰穿鞘注(甲氨蝶呤10mg+阿糖胞苷50mg+地塞米松10mg)。脑脊液常规、生化、流式未见异常淋巴细胞。
1.4予以大剂量环磷酰胺(3.4g d1-2)骨髓动员。
1.27心电图示:窦性心律;心脏逆钟向转位,QT间期延长。
1.28予以惠尔血动员,1.31、2.1予以自体外周血干细胞采集。
4.5予以第6周期R-EPOCH方案(美罗华0.7g d1+依托泊苷0.088g d2-5+多柔比星17mg
d2-5+长春新碱0.7mg d2-5+地塞米松15mg d2-6+环磷酰胺1.3g d6)治疗。
5.15行2次腰穿鞘注(甲氨蝶呤10mg+阿糖胞苷50mg+地塞米松10mg);脑脊液常规、生化、流式无异常。
5.18行PET/CT:右侧腋窝病灶肿瘤活性已灭活;右侧乳腺内上象限病灶仍见低度肿瘤活性(大小约1.9*1.4*2.8cm,SUVmax2.1),较前未见明显改变;扫描范围未见新发病灶(Deaville评分:3分);胸腺葡萄糖代谢增高(SUVmax3.3),考虑为肿瘤治疗的伴随改变。
5.19骨髓细胞学:骨髓增生明显活跃,粒红巨三系增生均可,未见特征性病理细胞;(外送康圣达)骨髓MRD:未见免疫表型明显异常的细胞(残留瘤细胞<10-4)。
6.23予以BEAM方案预处理,6.29回输自体造血干细胞,共计输入总MNC 6.78*10^8/kg,活的MNC 6.56*10^8/kg,CD34+细胞为5.45*10^6/kg。
6.25出现反复发热,舌面溃疡疼痛,Tmax38.1°C左右,先后予舒普深、美平、万古霉素(7.9用万古霉素后出现呼吸困难、面部潮红、四肢麻木,已停用)等治疗。
7.14复查胸部CT示:新见两肺下叶炎性病变,余大致同前;两肺下叶炎症。
9.25自体移植回输三个月后行PET/CT:右侧乳腺内上象限病灶仍见低度肿瘤活性(大小约1.8*1.5*3.1cm,SUVmax1.5),较前好转;左侧乳腺外下象限可疑新发病灶,大小约1.8*1.5cm,
SUVmax2.8(Deaville评分:X分);胸腺葡萄糖代谢增高(SUVmax3.3),考虑为化疗的伴随改变;双侧扁桃体炎;脾大,约7个肋单元;乙状结肠炎症。
9.27超声示:右乳腺稍高回声区,范围约2.6*1.1cm(化疗后改变?);左乳腺低回声区,范围约1.2*0.5cm(考虑为增生组织可能);双侧腋窝未探及异常淋巴结及肿块。

疑问
1、根据患者自体移植后的复查结果,是否可判定为复发?是否需要做病理以及基因检测等以明确?
2、主治建议服用来那度胺维持治疗,请问主任是否必要?因来那度胺骨髓抑制强,服用后是否会影响正常上班?
3、请主任出具下一步的诊疗建议。

答复
1、根据金域病理会诊意见,患者DLBCL,NOS,高BCL-2,高C-MYC表达,为双表达且首发于乳腺,均为不良预后,化疗6周期+自体干细胞移植3个月后PET/CT示局部仍有1.8×1.5×3.1CM残留,建议维持治疗,一般R2维持1-2年,亦可用伊布替尼维持。
2、左乳腺区新发结节要密切观察,如有增大,尽早病理活检以排除复发。
3、如其他部位未发现复发,右乳腺残留病变区最好能局部照射。
4、中枢预防,从病变介绍看,患者做了4次鞘注,可再做2次,来那度胺,伊布替尼均对中枢淋巴瘤有一定作用,用其维持一段时间亦可获益。
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