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女性,83岁,弥漫大B细胞淋巴瘤五疗后病例分析

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一生平安

发表于 2021-2-2 11:38:31 | 显示全部楼层 |阅读模式
代问诊2020年10月30日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史
女性,83岁
高血压(3级,极高危),多发性肝囊肿,胆囊结石,人工髋关节,脑梗死。
2020.3无明显诱因出现右下肢肿痛,伴行走困难,入兰州大学第二医院行超声示:右侧腹股沟区多发低回声病灶,考虑淋巴来源,建议穿刺活检;左侧小腿肌间静脉血栓形成;双下肢动脉硬化并斑块形成(多发),血流通畅,未见狭窄及闭塞;双下肢深静脉主干血流通畅,未见血栓形成,瓣膜功能良好;双侧大隐静脉未见扩张。予以口服利伐沙斑抗凝治疗,但下肢水肿无明显改善,同时出现皮肤瘙痒。
5.21超声示:双侧腹股沟区多发低回声占位(右侧为著),淋巴瘤不排外;双下肢动脉硬化并斑块形成(多发);双下肢皮下软组织水肿;双下肢深静脉主干血流通畅,未见血栓形成;双侧大隐静脉未见扩张。
5.28医院病理诊断:(右腹股沟)弥漫性大B细胞淋巴瘤,生发中心外来源。免疫组化:CD20(+),CD79a(+),CD3(-),MYC(+40%),Bcl-2(+),CD10(-),Bcl-6(+),Mum-1(+),CD30(+),CD38(-),ALK(-),Ki-67阳性细胞数85%。
6.1查血示:中性粒细胞比率NE% 0.71,LDH 456 U/L,β2微球蛋白3847 ng/ml,PT 21/6s,PT% 22.0%,INR 1.96。心脏超声:主动脉硬化并窦管交界区斑块形成;二尖瓣环钙化并后叶斑块形成;左室收缩功能正常,舒张功能不确定;肺动脉压正常范围;主动脉瓣反流(轻度),二尖瓣反流(轻度),三尖瓣反流(轻度)。
6.1行CT示:纵隔、双侧锁骨上窝、左侧腋窝、腹膜后及双侧腹股沟多发淋巴结肿大;双肺多发条索灶,右肺上叶钙化结节;肝脏多发囊肿;胆囊结石;左侧髋关节人工关节置换术后改变。行MR示:右额叶皮层下异常信号影,腔隙灶多考虑,请结合临床;双侧半卵圆中心及侧脑室旁散在缺血性脑白质病变(改良FazekasI级);脑萎缩。
6.1医院予以第1周期减量方案(美罗华500mg d0+环磷酰胺50mg d1-10+泼尼松50mg d1-10)治疗。
6.23省肿瘤医院予以第2周期R-CHOP方案(美罗华600mg+环磷酰胺600mg+长春新碱1mg+表柔比星60mg+泼尼松50mg)治疗。
6.24省肿瘤医院行CT示:双侧锁骨上、左侧腋窝、纵隔间隙内、腹主动脉周围、双侧髂血管走行区及右侧腹股沟区淋巴结肿大;肝囊肿;右肺中叶局部不张;右肺上叶钙化灶。
6.29因不慎摔倒伤致腰背部疼痛伴活动受限,腰椎X线示L1椎体骨折,6.30行T9、11、L1经皮椎体成形术。
7.6行MRI示:L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘变性、膨出并L4-5、L5-S1椎间盘后突出;L1椎体压缩性骨折,椎管如常,T11、12、L1椎体骨髓水肿;腰椎骨质增生。
7.23省中医院予以第3周期R-CHOP方案(利妥昔单抗500mg +环磷酰胺600mg+长春新碱1mg+吡柔比星40mg+泼尼松50mg)治疗。近半年体重减轻20kg。
7.27超声示:脂肪肝、肝囊肿(多发);胆囊结石(多发);双侧腹股沟多发淋巴结肿大(左8*6mm,右10*6mm)。DR示:双肺纹理加重;胸腰段多发椎体压缩性骨折成形术后改变。CT示:右肺中叶及左肺上叶舌段索条及渗出性改变,考虑炎性病变;右肺上叶前段实性小结节及钙化灶;双侧胸膜增厚、粘连;主动脉及冠脉管壁多发钙化斑块;T9、T11、L1椎体成形术后改变;甲状腺峡部增厚并囊肿,囊壁钙化,建议必要时进一步检查;主动脉弓旁、左侧腋窝淋巴结肿大。
8.16心电图示:窦性心律;电轴正常;房性早搏;ST段改变。
8.17予以第4周期R-CHOP方案治疗,剂量同前。
8.19超声示:双侧腋下多发淋巴结肿大(左15*4mm,右14*5mm);双侧腹股沟区多发淋巴结肿大(左12*5mm,右23*13mm)。
9.15超声示:双侧腹股沟区多发淋巴结肿大(左10*5mm,右19*7mm)。CT示:较前相仿。
9.16予以第5周期R-CHOP方案治疗,剂量同前。
9.28医院行PET/CT:双侧腹股沟(左17*9mm,右14*14mm,SUVmax2.4)、髂血管旁及左腋窝(较大者14*8mm,SUVmax2.5)不等大小淋巴结,部分轻度代谢;双颈II区及右侧膈肌角间隙散在淋巴结,部分轻度代谢(SUVmax2.1),多考虑反应性改变;Deauville评分2分;脑白质局部脱髓鞘;双基底节小腔梗;双上颌窦炎;甲状腺峡部低密度影伴边缘小钙化;未见异常代谢,余腺体代谢弥漫性增高,请结合超声;左肺上叶胸膜下小结节,考虑良性增殖;双肺钙化灶及索条;双肺门及纵膈高密度淋巴结,代谢增高(SUVmax5.5),考虑炎性;肝脏多发囊肿;肝SVIII段小钙化灶;部分结肠代谢弥散性增高,考虑炎性或生理性摄取;子宫周缘多发钙化灶;宫腔节育器植入术后;脊柱轻度侧弯、退变;部分椎体成形术及左髋关节置换术后改变,相应椎体密度及代谢增高,考虑反应性改变;多处软组织代谢弥散性增高,考虑炎性或生理性摄取。

疑问
1、根据患者目前的评估结果,请主任做出疗效评价。
2、鉴于患者年纪较大,是否可以结疗?如还需要巩固,请主任出具下一步的治疗方案,有无其他口服靶向药物可用?
3、右腿因为肿瘤压迫的水肿目前仍未完全消除,请问主任怎么处理?
4、后期复查,推荐做什么检查?是否还有必要在做PET?
5、此患者预后如何?

答复
1、患者DLBCL,ABC来源,双表达,ki67(85%),未见fish结果。
2、R-CHOP化疗5周期,PET/CT结果判断代谢缓解(MCR)比较勉强,Verg Good,PR可能更好一些,因肺门,纵膈仍有较高代谢活性淋巴结,性质不明确,即使归为炎症,双腹股沟,髂血管及左腋窝淋巴结较多1.4×1.4cm或1.7×0.9cm等,SUV2.4-2.5,说明缓解深度不够,停药后易复发。
3、患者年龄较大,合并症多,建议加靶向药,并降低化疗强度,如泽布替尼+mini-CHOP,如经济条件有限,也可先加来那度胺,泽布替尼和来那度胺均可根据承受能力减量。
4、结疗后R2或RI维持一段时间,没3个月复查浅表淋巴结彩超,LDH,β2-MG,CRP等。
5、右腿水肿,请血管外科查有无血栓。
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