女性，83岁，弥漫大B细胞淋巴瘤五疗后病例分析

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代问诊于2020年10月30日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

女性，83岁

高血压(3级,极高危)，多发性肝囊肿，胆囊结石，人工髋关节，脑梗死。

2020.3无明显诱因出现右下肢肿痛，伴行走困难，入兰州大学第二医院行超声示：右侧腹股沟区多发低回声病灶，考虑淋巴来源，建议穿刺活检；左侧小腿肌间静脉血栓形成；双下肢动脉硬化并斑块形成(多发)，血流通畅，未见狭窄及闭塞；双下肢深静脉主干血流通畅，未见血栓形成，瓣膜功能良好；双侧大隐静脉未见扩张。予以口服利伐沙斑抗凝治疗，但下肢水肿无明显改善，同时出现皮肤瘙痒。

5.21超声示：双侧腹股沟区多发低回声占位(右侧为著)，淋巴瘤不排外；双下肢动脉硬化并斑块形成(多发)；双下肢皮下软组织水肿；双下肢深静脉主干血流通畅，未见血栓形成；双侧大隐静脉未见扩张。

5.28医院病理诊断：(右腹股沟)弥漫性大B细胞淋巴瘤，生发中心外来源。免疫组化：CD20(+)，CD79a(+)，CD3(-)，MYC(+40%)，Bcl-2(+)，CD10(-)，Bcl-6(+)，Mum-1(+)，CD30(+)，CD38(-)，ALK(-)，Ki-67阳性细胞数85%。

6.1查血示：中性粒细胞比率NE% 0.71，LDH 456 U/L，β2微球蛋白3847 ng/ml，PT 21/6s，PT% 22.0%，INR 1.96。心脏超声：主动脉硬化并窦管交界区斑块形成；二尖瓣环钙化并后叶斑块形成；左室收缩功能正常，舒张功能不确定；肺动脉压正常范围；主动脉瓣反流(轻度)，二尖瓣反流(轻度)，三尖瓣反流(轻度)。

6.1行CT示：纵隔、双侧锁骨上窝、左侧腋窝、腹膜后及双侧腹股沟多发淋巴结肿大；双肺多发条索灶，右肺上叶钙化结节；肝脏多发囊肿；胆囊结石；左侧髋关节人工关节置换术后改变。行MR示：右额叶皮层下异常信号影，腔隙灶多考虑，请结合临床；双侧半卵圆中心及侧脑室旁散在缺血性脑白质病变(改良FazekasI级)；脑萎缩。

6.1医院予以第1周期减量方案(美罗华500mg d0+环磷酰胺50mg d1-10+泼尼松50mg d1-10)治疗。

6.23省肿瘤医院予以第2周期R-CHOP方案(美罗华600mg+环磷酰胺600mg+长春新碱1mg+表柔比星60mg+泼尼松50mg)治疗。

6.24省肿瘤医院行CT示：双侧锁骨上、左侧腋窝、纵隔间隙内、腹主动脉周围、双侧髂血管走行区及右侧腹股沟区淋巴结肿大；肝囊肿；右肺中叶局部不张；右肺上叶钙化灶。

6.29因不慎摔倒伤致腰背部疼痛伴活动受限，腰椎X线示L1椎体骨折，6.30行T9、11、L1经皮椎体成形术。

7.6行MRI示：L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘变性、膨出并L4-5、L5-S1椎间盘后突出；L1椎体压缩性骨折，椎管如常，T11、12、L1椎体骨髓水肿；腰椎骨质增生。

7.23省中医院予以第3周期R-CHOP方案(利妥昔单抗500mg +环磷酰胺600mg+长春新碱1mg+吡柔比星40mg+泼尼松50mg)治疗。近半年体重减轻20kg。

7.27超声示：脂肪肝、肝囊肿(多发)；胆囊结石(多发)；双侧腹股沟多发淋巴结肿大(左8*6mm,右10*6mm)。DR示：双肺纹理加重；胸腰段多发椎体压缩性骨折成形术后改变。CT示：右肺中叶及左肺上叶舌段索条及渗出性改变，考虑炎性病变；右肺上叶前段实性小结节及钙化灶；双侧胸膜增厚、粘连；主动脉及冠脉管壁多发钙化斑块；T9、T11、L1椎体成形术后改变；甲状腺峡部增厚并囊肿，囊壁钙化，建议必要时进一步检查；主动脉弓旁、左侧腋窝淋巴结肿大。

8.16心电图示：窦性心律；电轴正常；房性早搏；ST段改变。

8.17予以第4周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。

8.19超声示：双侧腋下多发淋巴结肿大(左15*4mm,右14*5mm)；双侧腹股沟区多发淋巴结肿大(左12*5mm,右23*13mm)。

9.15超声示：双侧腹股沟区多发淋巴结肿大(左10*5mm,右19*7mm)。CT示：较前相仿。

9.16予以第5周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。

9.28医院行PET/CT：双侧腹股沟(左17*9mm,右14*14mm,SUVmax2.4)、髂血管旁及左腋窝(较大者14*8mm,SUVmax2.5)不等大小淋巴结，部分轻度代谢；双颈II区及右侧膈肌角间隙散在淋巴结，部分轻度代谢(SUVmax2.1)，多考虑反应性改变；Deauville评分2分；脑白质局部脱髓鞘；双基底节小腔梗；双上颌窦炎；甲状腺峡部低密度影伴边缘小钙化；未见异常代谢，余腺体代谢弥漫性增高，请结合超声；左肺上叶胸膜下小结节，考虑良性增殖；双肺钙化灶及索条；双肺门及纵膈高密度淋巴结，代谢增高(SUVmax5.5)，考虑炎性；肝脏多发囊肿；肝SVIII段小钙化灶；部分结肠代谢弥散性增高，考虑炎性或生理性摄取；子宫周缘多发钙化灶；宫腔节育器植入术后；脊柱轻度侧弯、退变；部分椎体成形术及左髋关节置换术后改变，相应椎体密度及代谢增高，考虑反应性改变；多处软组织代谢弥散性增高，考虑炎性或生理性摄取。

疑问

1、根据患者目前的评估结果，请主任做出疗效评价。

2、鉴于患者年纪较大，是否可以结疗？如还需要巩固，请主任出具下一步的治疗方案，有无其他口服靶向药物可用？

3、右腿因为肿瘤压迫的水肿目前仍未完全消除，请问主任怎么处理？

4、后期复查，推荐做什么检查？是否还有必要在做PET?

5、此患者预后如何？

答复

1、患者DLBCL，ABC来源，双表达,ki67(85%),未见fish结果。

2、R-CHOP化疗5周期，PET/CT结果判断代谢缓解（MCR）比较勉强，Verg Good,PR可能更好一些，因肺门，纵膈仍有较高代谢活性淋巴结，性质不明确，即使归为炎症，双腹股沟，髂血管及左腋窝淋巴结较多1.4×1.4cm或1.7×0.9cm等，SUV2.4-2.5,说明缓解深度不够，停药后易复发。

3、患者年龄较大，合并症多，建议加靶向药，并降低化疗强度，如泽布替尼+mini-CHOP,如经济条件有限，也可先加来那度胺，泽布替尼和来那度胺均可根据承受能力减量。

4、结疗后R2或RI维持一段时间，没3个月复查浅表淋巴结彩超，LDH,β2-MG，CRP等。

5、右腿水肿，请血管外科查有无血栓。

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