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女性,32岁,乳腺弥漫大B淋巴瘤复发后移植病例分析

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一生平安

发表于 2021-1-21 12:29:52 | 显示全部楼层 |阅读模式
代问诊2020年9月7日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史
女性,32岁
乙肝小三阳。
2019.5.30行PET/CT:左乳腺多发结节,FDG代谢异常升高(大小约2.0*1.5cm,SUVmax9.85),考虑淋巴瘤侵及;其余左乳腺织FDG代谢弥漫性轻度升高(SUVmax4.0),考虑淋巴瘤弥漫性浸润或炎症;盆腔内右附件囊性变,局部FDG代谢升高,考虑卵巢生理性摄取可能性大;肛门区FDG代谢升高,考虑痔疮可能性大,请结合临床;右背部皮肤良性小结节;右肺下叶后基底段少许陈旧性纤维灶;肝右叶多个点状钙化灶。
2019.5.31病理会诊:高度侵袭性B细胞淋巴瘤,较倾向弥漫性大B细胞淋巴瘤,非生发中心亚型。免疫组化:CD20(+),CD79a(+),Pax-5(+),Bc1-2(约80%+),c-myc(最高处约40%+),MUM-1(+),Ki67(约85%+),CD34(-),TdT(-),CD45RO(-),CD43(-),CD56(-),ALK(-),CD117(-),CD10(-),CD3(-),CD5(-),CD30(-),CD99(-),Her-2(-),CK5/6(-),E-Cadherin(-),AEI/AE3(-),ER(-),PR(-),GranzymeB(-),TIA-1(-),CAM5.2(-),MPO(-),EBER(-)。宁波市行FISH:Bcl2、Myc阴性,Bcl6阳性。
6.2予以第1周期CHOP方案(Ctx1.2g d1+脂质体阿霉素40mg d1+VDS 4mg d1+DXM15mg d1-5)治疗。
6.22予以第2周期R-CHOP方案(利妥昔单抗0.6g d0+CTX1.2g d1+脂质体阿霉素40mg d1+VDS 4mg d1+DXM 15mg d1-5)治疗,并行腰穿鞘注。
7.13、8.6予以第3-4周期R-CHOP方案(利妥昔单抗0.6g d0+CTX1.2g d1+表阿霉素100mg d1+VDS 4mg d1+DXM 15mg d1-5)治疗,并行腰穿鞘注。
2019.8.19四周期后行PET/CT:左乳腺未见明显FDG代谢异常升高,考虑化疗后淋巴瘤受到抑制;直肠及肛门区FDG代谢弥漫性升高,考虑直肠炎及痔疮可能性大;右肺上叶尖段微结节,左肺上叶尖后段少许炎症,右肺下叶后基底段少许陈旧性纤维灶;甲状腺双侧叶多发小结节,FDG代谢轻度升高(直径最大约0.5cm,SUVmax3.30);右背部皮肤良性小结节;右附件囊性变,FDG代谢轻度升高,考虑卵巢生理性摄取;盆腔少量积液;肝右叶小钙化灶。
2019.8-2019.9予以第5-6周期R-CHOP方案治疗,剂量同前,并行2次腰穿鞘注。
2019.10-2019.11予以第7-8周期单美(利妥昔单抗0.6g)治疗,后进入临床随访阶段。
2020.2.4因左乳疼痛,入院复查。
2.6行PET/CT:左乳腺两个结节,FDG代谢升高(最大约2.4*1.7cm,SUVmax15.28),为新发病灶,考虑淋巴瘤复发;双乳腺小叶增生(SUVmax2.40);甲状腺双侧叶多发小结节,FDG代谢轻度升高(直径最大约0.5cm,SUVmax2.27);右肺上叶尖段微结节,右肺下叶后基底段少许陈旧性病灶;右背部皮肤良性小结节左肾上腺小结节,FDG代谢未见升高,考虑腺瘤或增生;肝右叶小钙化灶;右附件囊性变,FDG代谢轻度升高,考虑卵巢生理性摄取;盆腔少量积液;肛门区FDG代谢升高,考虑痔疮。
2.27人民医院病理诊断:(左侧乳腺)符合B细胞性淋巴瘤,倾向弥漫大B细胞淋巴瘤。免疫组化:CD20(强+),CD3(-),CD79a(强+),CK(-),Ki-67(80%+),PAX-5(强+)。提示为复发。
2.11、3.1予以2周期R-Gemox+来那度胺方案(美罗华0.6g d0+吉西他滨1.6g d1+奥沙利铂160mg d1+地塞米松20mg d1-5+来那度胺25mg)治疗。
3.23予以第3周期R-R²-ICE方案(利妥昔单抗0.6g d0+伊布替尼560mg+来那度胺25mg,IFOS 2.0 D1-4+VP-16 0.1 d1-4+DDP 40mg d1-3)治疗,后采集外周血干细胞。
5.11行PET/CT:双乳腺小叶增生;全身骨髓(SUVmax6.98)及脾脏(SUVmax5.49)FDG代谢弥漫性升高,考虑为化疗后骨髓增生活跃;甲状腺双侧叶多发小结节,FDG代谢轻度升高(直径最大约0.5cm,SUVmax3.57);右肺上叶尖段微结节,右肺下叶后基底段少许陈旧性病灶;右背部皮肤良性小结节;左肾上腺小结节,FDG代谢未见升高,考虑腺瘤或增生;肝右叶小钙化灶;肛门区FDG代谢增高,考虑痔疮。
5.13予以BEAM方案(司莫司汀400mg -7d+VP-16 150mg -6d~-3d+Ara-C 300mg -6d~-3d+马法兰200mg -2d)预处理,并行腰穿鞘注,+11天血象植活。5.25回输。
7.13予以22次左乳放疗(39.6Gy/22Fx)。后进入临床随访阶段。

疑问
1、根据患者治疗病史和最新的基因检测,应该如何选择维持?请主任给与意见。选择什么药物?多大剂量?维持多久呢?
2、进入维持阶段,多久复查一次?需要做哪些检查?
3、此患者预后如何?

答复
1、患者DLBCL,双表达,乳腺位置累及,前期化疗6周期R-CHOP.R维持×2,停药3个月复发,复发后化疗3周期,乳腺部代谢转阴,甲状腺 脾 高代谢性质不明,后自体移植,因复发后化疗周期较短,建议靶向药维持1-2年。
2、基因检测无相关提示用药,建议伊布替尼,来那度胺,单药或联合用药维持,NPML基因突变对伊布替尼有耐药倾向,但有些病人扔有效,用药密切观察,有条件联合应用更好,患者BCL-2高表达,如有药亦可用BCL-2抑制剂。
3、乳腺淋巴瘤易出现中枢转移,伊布替尼,来那度胺均有进中枢,可做脑脊液检查,鞘注,密切观察。
4、一般每2-3个月,全身浅表淋巴结彩超,甲状腺,肝,脾B超,血LDH,β2-MG,CRP.ESR。
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