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男性,46岁,滤泡性淋巴瘤1-2级六疗后病例分析

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一生平安

发表于 2021-1-18 16:54:05 | 显示全部楼层 |阅读模式
代问诊于2020年10月19日 北京301院 杨清明 门诊
病史
男性,46岁
4.10行超声示:双颈部(左侧最大约3.2*1.1cm,右侧最大约2.3*0.9cm)、双侧腋下(左侧较大约3.7*0.7cm,右侧较大约4.6*1.0cm)、双侧腹股沟(左侧较大约2.9*0.8cm,右侧较大约3.0*1.0cm)多发肿大淋巴结;腹腔、腹膜后及双侧髂脉管(左侧最大约3.5*2.1cm,右侧较大约2.3*1.0cm)多发实性肿物。
4.14病理诊断:(左颈)滤泡性淋巴瘤,1-2级。免疫组化:c-Myc(5%+),Mum-1(-),P53(散在+),TDT(-),CD3(-),CD20(+),Ki-67(约80%+),CD10(+),Bcl-6(+),Bcl-2(+),CyclinD1(-) 。
4.23骨髓细胞学:增生活跃,G/E=1.21/1;粒系比例减低,形态未见明显异常;红系比例偏低,以中晚幼红为主;成熟红细胞未见明显异常;淋巴细胞比例明显增高,为成熟小淋巴细胞;全片共见巨核细胞75个;血小板单个、小堆分布,易见;粒细胞比例减低,形态未见明显异常;成熟红细胞未见明显异常,计数100个白细胞未见有核红细胞;淋巴细胞比例明显增高,为成熟小淋巴细胞。诊断意见:LPD。骨髓流式:异常细胞群约占有核细胞的51.41%,符合CD5-CD10+小B细胞淋巴瘤表型,此表型多见于滤泡性淋巴瘤(FL),请结合病理、BCL2/IgH的FISH结果及染色体核型。骨髓染色体核型分析:46,XY[20]。
4.24行PET/CT:全身多发结节及肿物,大者约2.0*3.8cm,SUVmax8.4,考虑为恶性淋巴瘤;鼻咽项后壁及双侧壁略增厚,可见放射性浓聚(SUVmax5.0),考虑为炎症可能性大,不除外恶性,请结合镜检;双侧甲状腺密度不均伴低密度灶,,考虑为良性病变;;双侧胸腔积液,右肺下叶受压膨胀不全;双肺多发斑片及条索影,考虑为炎症;右侧肱骨头局限密度不均,考虑为良性病变;余未见明显恶性征象。
5.7病理会诊:(左颈)滤泡性淋巴瘤,低级别,1-2级,滤泡为主型,伴Ki67高表达(约70%-80%)。免疫组化:CD21 FDC+,CD5-。
5.11、6.2予以第1-2周期R-CHOP方案治疗。
6.24骨髓细胞学:B细胞淋巴瘤治疗后,三系增生,淋巴细胞比例正常骨髓象,外周血嗜酸性粒细胞比例增高。MRD:有核细胞480000个,其中CD19+成熟B淋巴细胞占有核细胞的<0.01%;B组细胞占有核细胞0.08%,浆细胞占有核细胞<0.01%,异常B淋巴细胞<0.01%。
6.24行超声示:双颈部(左侧最大约2.4*1.0cm,右侧最大约1.6*0.7cm)、双侧腋下(左侧较大约1.5*0.8cm,右侧较大约1.4*0.6cm)、双侧腹股沟(左侧较大约1.6*0.4cm,右侧较大约2.3*0.5cm)多发肿大淋巴结;腹腔、腹膜后及双侧髂脉管(左侧最大约2.1*0.8cm,右侧较大约1.7*0.8cm)多发实性肿物。
6.28行CT示:颈胸腹盆部多发肿大淋巴结减小;脾大较前缓解;腹膜、肠系膜及盆腔筋膜增厚较前减轻,脂肪层混浊较前减轻;右肺上叶胸膜下多发粟粒影,建议观察;双侧胸腔积液吸收,右下肺复张,双下肺炎性浸润影基本吸收;肝脏及双肾多发小囊肿、胆囊腺肌症;余无明显变化。
6.29、7.25予以第3-4周期R-CHOP方案治疗。
8.17行PET/CT:原全身多发结节及肿物较前减小、减少,最大约1.3*0.9cm,代谢较前减低,活性受抑制;脾大较前缓解,未见明显放射性浓聚;原腹膜、肠系膜及盆腔筋膜多发增厚较前减轻,未见明显放射性浓聚,腹盆腔积液较前吸收;鼻咽顶后壁及双侧壁略增厚,未见
明显放射性浓聚,观察;双侧胸腔积液较前吸收,右肺下叶复张;余全身未见明显变化。
8.26、9.17予以第5-6周期R-CHOP方案治疗。
10.9行CT示:颈胸腹盆部分结节较前稍缩小;两肺野透过度略减低,余无著变。
10.12行超声示:双颈部(左侧最大约2.0*0.5cm,右侧最大约1.0*0.4cm)、双侧腋下(左侧较大约1.2*0.6cm,右侧较大约1.2*0.5cm)、双侧腹股沟(左侧较大约1.6*0.5cm,右侧较大约1.6*0.4cm)多发肿大淋巴结;腹腔、腹膜后及双侧髂脉管(最大范围约2.2*0.6cm)多发实性肿物。

疑问
1、根据患者的评估结果,4疗后PET显示肿瘤失去活性,6疗后B超显示仍有点线状血流信号,仍有多处残余,请主任帮忙解释如何看待六疗后的点现状血流信号?
2、患者目前输液港管壁附有血栓,想取出,目前疗程数是否足够?如果仍需治疗是否仍用R-CHOP?请主任出具下一步具体的治疗建议。
3、结疗后是否需要维持治疗?如需要,建议什么方案进行维持以及多久一次?
4、此患者预后如何?

答复
1、根据PET/CT检查结果和B超的检查结果,病灶基本得到有效控制,除了大部分病灶稍大之外,SUV值也都接近正常的状态。所以治疗效果可以评判为部分缓解,这种情况下,淋巴结内有少许血流,是可以理解的,不过应该影响不大。随着淋巴结进一步缩小,代谢值进一步降低,血流有可能逐渐消失。此时应更多地关注残留病灶的代谢活性,即最大SUV值。这是反映残留病灶的一个敏感指标。
2、一般情况下,对于3-4期的非霍奇金淋巴瘤,化疗如果有效又没有达到完全缓解,疗程最好用到6到8个疗程,争取达到完全缓解。如果能够提前达到完全缓解,可以在达到完全缓解之后,再巩固治疗1-2个疗程,然后再改为美罗华维持治疗。这样病情能够控制的更稳定,复发的风险也能够降低很多。在化疗的过程中,如果治疗是有效的,原有的治疗方案,如R-CHOP可以不改变。如果疗效不是很理想,也可以增加个别药物,以便提高疗效,如改为R-CHOPE,或R2-CHOP,在原治疗方案里增加足叶乙甙或来那度胺。
3、在化疗达到完全缓解之后,是可以结疗的。但是对于滤泡性淋巴瘤,特别是3-4期的病例,在达到完全缓解之后是需要进行维持治疗的。维持治疗一般采用单药美罗华静脉滴注,每两个月治疗一次,持续二年时间。如果病情较重或病理检查结果有高危因素,或者治疗前病灶包块比较大。可以在维持治疗的期间适当增加几次治疗强度。如采用R-CHOP方案或者R-COP方案。仍然是两个月治疗一次,维持二年。
4、总体来说滤泡性淋巴瘤的预后相对较好。但是对于一些有高危因素的病例,也应提高警惕,如病灶是大于10厘米大包块;ki-67比较高,大于80%;有向弥漫大b细胞转换的倾向。对于这些病例来说,预后比没有上述不良因素的病例差。
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